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Actus

Bébés nés sans bras : une affaire à rebondissements

Toute l’affaire débute en 2014. Le Remera, ou Registre des malformations en Rhône-Alpes, identifie sept cas d’agénésie des membres supérieurs de nouveau-nés, durant la période 2009-2014, dans un rayon de 17 kilomètres autour d’un village de l’Ain. Dans cette même zone, des veaux naissent aussi sans queue. Pour Emmanuelle Amar, qui dirige le Remera, le taux de malformation enregistré est supérieur au taux normalement attendu, à la fois sur une telle période et dans une si petite zone. Cela signe l’existence d’un agrégat spatio-temporel de cas, dénommé aussi cluster. Le Remera prévient aussitôt ses tutelles, dont Santé publique France. PREMIÈRE ALERTE En décembre 2016, soit presque trois ans plus tard, Emmanuelle Amar publie un éditorial dans la revue Environnement, risques et santé pour dénoncer l’absence de réactivité des autorités sanitaires. Elle rappelle alors l’affaire concomitante de la Dépakine, suite à laquelle la ministre de la Santé Marisol Touraine s’était engagée à renforcer la surveillance des malformations congénitales. Concernant les dégâts provoqués par le valproate de sodium, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) avait dénoncé dans un rapport de 2015 le fait que les données du Remera avaient été ignorées par les instances sanitaires. L’Igas recommandait aussi de pérenniser les financements des six registres des malformations existants. Car ces structures, souvent associatives, ne bénéficient pas de ressources pérennes. En 2017, le Remera apprenait que plusieurs de ses sources de financement ne seraient pas reconduites, selon les informations rapportées par le journaliste Stéphane Foucart, du Monde. C’est d’abord la région Auvergne-Rhône-Alpes qui annonce mettre fin à sa contribution annuelle de 100 000 euros, soit près de la moitié du budget de l’association....

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Dossier

Les pionnières de la recherche en maïeutique

L’ épisiotomie doit-elle être systématique ? Les perfusions d’oxytocine au cours d’un travail spontané sont-elles en lien avec l’hémorragie du post-partum ? Quel est l’intérêt des postures pendant l’accouchement ? Existe-t-il des corrélations entre les pratiques cliniques et la taille de l’établissement ? L’origine géographique des femmes influence-t-elle leur prise en charge en maternité ? Autant de questions qui démontrent l’intérêt de conduire des projets de recherche en maïeutique. Terme équivalent à celui de midwifery, en anglais, il recouvre l’art des sages-femmes, autrement dit le suivi et la prise en charge des femmes enceintes à bas risques et de leurs bébés. À l’heure de la médecine fondée sur les preuves, la discipline est devenue incontournable. Elle permet de proposer des soins plus adaptés à un moindre coût. Pourtant, en France, les doctorats de maïeutique n’existent pas encore. Pour devenir chercheuses – et le rester -, les sages-femmes françaises ont emprunté des chemins détournés. Leurs bricolages ont cependant réussi à faire émerger la recherche en maïeutique et ont contribué à convaincre de son intérêt. Au point que la maïeutique devrait prochainement être reconnue comme une véritable discipline académique. EN FRANCE, UNE DISCIPLINE INVISIBLE Il était temps. « L’International Confederation of Midwives considère la recherche comme un composant essentiel de la maïeutique depuis les années 1980, rappellent Sophie Goyet et trois de ses consœurs sages-femmes chercheuses, qui signent un article sur le sujet dans la revue britannique Midwifery (1). Aux États-Unis, la recherche en maïeutique a été initiée par des sages-femmes, alors qu’elles devaient apporter les preuves des bénéfices de leurs interventions. Au Royaume-Uni, les sages-femmes étaient sous la pression des femmes qui questionnaient quelques-unes de leurs pratiques habituelles comme les lavements systématiques ou l’épisiotomie de routine. La Suède a commencé la recherche en maïeutique quand les universités ont intégré la formation des sages-femmes, en 1977. D’autres...

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Dossier

Fœtus en danger : faut-il signaler ?

« Annoncer aux parents une séparation quand leur bébé vient juste de naître, c’est impensable. Cela bouscule tout le monde. C’est émotionnellement très difficile », raconte Estelle Russeil. Cette éducatrice est coordinatrice entre le service de protection maternelle et infantile (PMI) et celui de l’Aide sociale à l’enfance (ASE), où les enfants peuvent être placés sur décision judiciaire après avoir été séparés de leur famille par mesure de protection. Le poste est rare, mais dans la Vienne (86), c’est elle qui vient chercher les nouveau-nés à la maternité lorsque le procureur de la République, après une alerte des équipes de PMI et de la maternité, estime que l’enfant ne peut pas rester avec sa mère. Les situations peuvent être dramatiques, « avec beaucoup de violence, de cris, de pleurs », poursuit l’éducatrice. Mais depuis quelques années, elle constate que ces séparations se passent mieux que par le passé. À la maternité, la violence a baissé. Elle attribue ce phénomène au protocole mis en place dans son département au sujet de la transmission d’une information préoccupante prénatale : l’IP prénatale. Une sage-femme en est le pivot. Dans le cadre de ce dispositif, présenté lors des dernières journées d’étude de l’Association nationale des sages-femmes territoriales, en juin 2018, à Poitiers, les inquiétudes sont transmises au magistrat avant même la naissance de l’enfant.   Des cas rares Les cas sont plutôt rares. En 2013, avant la mise en place du dispositif, les informations préoccupantes prénatales concernaient 0,3 % des naissances du département. Entre 2014 et 2017, il y a eu 51 IP prénatales, soit 0,27 % des naissances. « Sur les quatre années de recul, les chiffres sont stables », constate Agnès Chauvet, gynécologue-obstétricienne de la PMI de la Vienne, qui a directement participé à l’élaboration du protocole. Dans presque la moitié des cas (46 %), les mères souffraient...

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Chiffres

Alcoolisation fœtale : au moins un nouveau-né trinque chaque jour

3207 nouveau-nés ont été dépistés avec un syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) ou une affection en lien avec l’alcoolisation maternelle entre 2006 et 2013. Il s’agit d’estimations de Santé publique France (SPF), qui a sonné l’alarme en marge du 9 septembre, Journée mondiale du syndrome d’alcoolisation fœtale. Jusqu’ici, aucune étude nationale n’avait évalué l’incidence et l’impact de l’alcoolisation fœtale à la naissance. L’étude souligne qu’au moins un enfant naîtrait ainsi chaque jour avec des séquelles liées à son exposition à l’alcool in utero. En réalité, bien plus d’enfants sont concernés, les troubles allant des formes sévères de SAF à des problèmes neuro-développementaux non repérables à la naissance.   Premières estimations Les chercheurs ont travaillé à partir des données du Programme de médicalisation des systèmes d’information en médecine, chirurgie et obstétrique (PMSI-MCO), pour toute la France, hors Mayotte. Seules les hospitalisations survenues entre la naissance et les 28 premiers jours de vie ont été retenues. À plus de 90 %, les cotations étaient effectuées à la naissance et dans 3,4 % des cas au-delà de deux jours après l’accouchement. Entre 2006 et 2013, un codage de SAF a été posé pour 452 nouveau-nés, soit une incidence de 0,07 pour 1000 naissances vivantes. Durant la même période, l’étude relève 2755 codages de « fœtus et nouveau–nés affectés par l’alcoolisme de la mère », nommés « autre cause de l’alcoolisation fœtale (aCAF) » dans l’étude, soit une incidence de 0,41 pour 1000. Au total, les chercheurs évaluent l’incidence des troubles liés à l’alcoolisation fœtale (TCAF) à la naissance à 0,49 pour 1000 naissances vivantes. Pour aller plus loin, l’analyse a cherché à identifier d’éventuelles évolutions des diagnostics dans le temps. Entre les périodes 2006-2009 et 2010-2013, les codages de SAF ont diminué de façon significative. À l’inverse, entre ces deux périodes, les codages d’autres troubles associés à l’alcoolisation fœtale...

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Recherche

Dépression postnatale : la prévention manque sa cible

Les programmes de prévention ne touchent pas suffisamment ceux qui en ont le plus besoin. Cette assertion est en passe de devenir une loi générale en santé publique. En périnatalité, il en va de même concernant l’entretien prénatal précoce (EPP) et la préparation à la naissance et à la parentalité (PNP). Conçues comme outils de prévention en santé physique et mentale, ces interventions ne parviennent pas à prévenir la dépression du post-partum. Telle est la conclusion à laquelle aboutit Séverine Barandon, sage-femme doctorante au sein de l’unité Inserm Bordeaux Population Elfe, qui a mené l’enquête. Ses premiers résultats ont été rendus publics, parmi d’autres, lors de la deuxième Journée scientifique de la cohorte Elfe le 11 septembre dernier.   Évaluations croisées Les investigations ont porté sur 16 411 mères de la cohorte Elfe (Étude longitudinale française depuis l’enfance), qui inclut plus de 18 000 enfants depuis 2011. En maternité, les mères ont rempli un questionnaire indiquant si elles ont suivi ou non un EPP et la PNP. Deux mois après leur accouchement, leurs symptômes dépressifs ont été évalués grâce à l’échelle de dépression postnatale d’Édimbourg (EPDS), outil de dépistage le plus courant. Dans cette étude, et conformément à la norme française, un score d’EPDS supérieur à 10 correspondait à des symptômes dépressifs légers ou des difficultés psychologiques et un score supérieur à 12 à des symptômes intenses, proches de la dépression caractérisée. Au total, 35 % des mères ont bénéficié des deux interventions préventives, 31 % ont bénéficié uniquement des séances de PNP et 8 % uniquement de l’EPP. Plus d’un quart des femmes (26 %) n’a bénéficié d’aucun des deux dispositifs. Au niveau psychologique, 20 % des mères ont eu un score d’EPDS supérieur à 10. Le fait d’avoir assisté à l’EPP ou à la PNP est relativement protecteur...

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Pratiques

« Le vécu des parents nous donne des indications d’action »

Pourquoi l’expérience des parents et leur vécu vous ont-ils passionnée en tant que chercheuse ? Ce sujet est venu à moi alors que j’effectuais un travail de recherche auprès de femmes dont le bébé se présentait en siège. Je les interrogeais sur leur stratégie de choix entre une voie basse et une césarienne, option au final la plus fréquente. J’ai constaté un paradoxe. Elles optaient en majorité pour une opération alors qu’elles rêvaient surtout d’un accouchement par voie basse. Leur désir était mis de côté au nom de la sécurité. J’ai réalisé à la fois à quel point la césarienne était banalisée par les soignants en cas de siège et combien les femmes avaient tendance à établir une hiérarchie des accouchements, du plus réussi à celui qui serait raté. D’un côté, les professionnels soignants avançaient souvent que l’opération pourrait être aussi bien vécue, voire mieux, qu’un accouchement par les voies naturelles. De l’autre, les femmes avaient comme idéal un accouchement par voie basse sans péridurale. En parallèle, tout un courant de recherches tendait à montrer que l’anxiété des femmes enceintes était plus importante lors d’un accouchement par voie basse par rapport à un accouchement par césarienne. Or, quand on mesure l’anxiété de façon isolée, on interprète les résultats de façon réductrice. Plusieurs éléments sont à prendre en compte pour mesurer le vécu d’une femme, qui est un phénomène complexe. C’est pourquoi j’ai souhaité approfondir cette question du vécu de l’accouchement, qui est un moment pivot dans la vie d’une femme et qui peut avoir des répercussions à long terme. Une expérience positive peut donner un sentiment d’accomplissement personnel ou de confiance en soi. Une expérience négative au contraire peut avoir des répercussions sur la vie conjugale, le lien à l’enfant ou encore sur l’image de soi. Mal vécue, l’expérience suscite...

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Ici et ailleurs

Des frenchies au Royaume-Uni

« En tant que sage-femme, je me sens beaucoup plus épanouie en Angleterre qu’en France. D’un point de vue professionnel, mon départ pour l’Angleterre a été la meilleure décision que j’ai prise. Alors qu’en France, je me posais vraiment la question de savoir si j’étais faite pour ce métier », raconte Kerstin Lelubre. Elle a exercé deux ans dans un établissement de type II à Perpignan, avant de migrer. Depuis son arrivée outre-Manche, elle a suivi diverses formations. À 33 ans, elle est devenue manager à l’hôpital de Lewisham, un gros hôpital londonien. REDÉCOUVRIR SON MÉTIER Les sages-femmes françaises qui ont suivi le même chemin n’expriment pas autre chose. Tout au moins celles que nous avons interrogées, qui exercent toutes dans la capitale. « En arrivant en Angleterre, j’ai eu l’impression de découvrir ce qu’était la naissance et l’accouchement physiologiques. J’ai aussi eu l’impression de redécouvrir le métier de sage-femme. Si j’étais restée en France, je n’aurais pas connu le même niveau d’épanouissement. J’ai le sentiment qu’aujourd’hui, je ne pourrais pas retravailler dans une maternité française, surtout pas en salle d’accouchement, avec trois ou quatre patientes à prendre en charge… », évoque de son côté Camille Mallet. Quant à Noémie Roux, elle « aurait du mal à voir une patiente à qui on pose un cathéter en début de travail. Je n’aurais pas envie de me plier aux protocoles français. Je serais frustrée. » Même son de cloche du côté de Sarah Kheirallah, qui pense ne plus être capable de travailler en France après son expérience anglaise. Bref, les sages-femmes françaises ayant pratiqué dans l’Hexagone avant de rejoindre Londres paraissent unanimes. Si la qualité de vie en France et les petits marchés du dimanche matin peuvent manquer à certaines, d’un point de vue professionnel, elles sont heureuses d’avoir franchi le pas. Plus élevé, le salaire leur offre un niveau de vie équivalent, la vie londonienne étant très chère. Même celles qui avaient imaginé un séjour temporaire ont fini par rester....

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Pratiques

« Le postnatal est le parent pauvre des services de maternité »

Quelle est la conclusion principale de l’étude que vous avez conduite à Marseille ? Dans le post-partum, le vécu de l’accouchement est le facteur de stress majeur perçu par les mères. Ce n’est pas la relation avec le nouveau-né ni la fatigue ou l’allaitement. Pourtant, pour l’immense majorité d’entre elles, la douleur a été prise en charge. Nous sommes parvenus à cette conclusion après avoir étudié le vécu émotionnel des femmes pendant la période du post-partum aux CHU marseillais. Nous avons travaillé dans les deux établissements publics de type III du Gynépôle. À eux deux, ils totalisent 5600 naissances par an. Pendant six mois, courant 2015, nous avons recueilli les réponses de 90 primipares et 110 multipares. L’âge moyen des femmes était de 28 ans et presque 70 % d’entre elles avaient eu recours à une péridurale. Nous leur avons soumis un questionnaire en deux parties. La première était descriptive et la seconde concernait la PDPSI, qui est une échelle psychométrique d’évaluation des facteurs de stress. Scientifiquement validée, elle a été développée par la sage-femme et chercheuse suisse Chantal Razurel. Elle est composée de cinq facteurs de stress post-accouchement qui portent sur la relation au nouveau-né, le vécu de l’accouchement, la fatigue, l’allaitement, la relation avec les soignants. Résultat : quelle que soit la parité, le vécu de l’accouchement recueille les plus hauts niveaux de stress perçus, avec environ 40 % des réponses. Les femmes expriment jusqu’à 20 % être « énormément stressées » et à 24 % être « très stressées ». Pour les autres facteurs, d’importance plus minime, comme la rencontre et la relation au nouveau-né, les primipares sont davantage stressées que les multipares. Mais pour ce qui concerne les douleurs au moment de l’accouchement et de l’expulsion, un facteur de stress identifié comme beaucoup plus important, les multipares sont aussi stressées que les primipares....

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