Pas d'image
Pratiques

Vers des restrictions de visite pérennes ?

À la maternité des Diaconesses, à Paris, la réflexion sur les restrictions de visite est antérieure à la crise du Covid-19. En 2009, à l’occasion de l’épidémie de grippe H1N1, des limitations drastiques sont instaurées. Seules les visites du co-parent sont permises. Par la suite, constatant un meilleur repos mère-enfant, les équipes décident de rouvrir à tous les droits de visite mais de limiter les horaires autorisés. Ils sont fixés entre 16 h et 20 h, pour protéger le temps de la sieste.  CALME IMPOSÉ « Le personnel informe aussi les visiteurs qu’ils ne doivent rester que 15 à 20 minutes,explique Laurence Pavie, alors sage-femme coordinatrice. Une femme peut avoir besoin d’allaiter en privé, de changer ses protections et n’a pas besoin de gens qui s’incrustent pour poser des tas de questions. » Avec la crise du Covid, passé le temps des restrictions totales, le service décide de restreindre davantage son ouverture. Depuis septembre 2022, seuls la fratrie et le co-parent sont autorisés. « Nous avons tenté de rouvrir plus largement, mais les débordements ont été trop importants, témoigne Laurence Pavie. Les femmes ne réclament pas tant d’autres visiteurs. Comme elles restent peu en maternité, elles n’ont pas d’urgence à les voir dans l’établissement et peuvent donner rendez-vous lors de leur retour à domicile. Si le co-parent est absent, un autre proche est autorisé à venir. Il nous semble plus simple que le service impose des restrictions, car les femmes ont du mal à dire non et sont prises dans des jeux de loyauté familiale. » Pourtant, lors du premier confinement de mars 2020, les témoignages de femmes perturbées par les restrictions sévères de visite pullulent dans les médias. De leur côté, les professionnelles de terrain constatent un calme bienvenu en suites de couches, propice au repos des mères et des bébés. L’année suivante, trois...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.
Dossier

Ménorragies, quoi de neuf ?

« Suite à la crise des progestatifs et devant le besoin de mieux considérer les alternatives à l’hystérectomie, il était nécessaire de proposer de nouvelles recommandations concernant la prise en charge des ménorragies. » Le professeur Jean-Luc Brun, chirurgien gynécologue au CHU de Bordeaux, a coordonné le texte publié sous l’égide du Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) en 2022 (1). Il remplace donc les recommandations de 2008 et répond à 37 questions selon la méthodologie Pico-Grade, approche qui évalue et compare pour une population ou un problème donné les interventions et leurs résultats, en attribuant des grades de preuve plus ou moins élevés. CRISE DES PROGESTATIFS ET APPARENTÉS Les spécialistes ont en effet craint une augmentation des hystérectomies de première ou deuxième intention suite aux restrictions de prescriptions ou au retrait de plusieurs traitements progestatifs et apparentés (modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone), jusqu’alors employés pour traiter les ménorragies associées à un fibrome ou à de l’endométriose. La première « crise » a concerné l’acétate d’ulipristal (Esmya®). Employée comme traitement des fibromes utérins avant chirurgie, la molécule a fini par perdre son autorisation de mise sur le marché (AMM) européen en 2020, en raison de risques hépatotoxiques jugés graves, suite à de premières alertes en 2017. Une étude d’Audrey Chevrot note d’ailleurs que les hystérectomies dans le traitement des fibromes utérins augmentent de 42 000 à 44 000 dès 2018 (2). En 2021, l’Agence française de sécurité du médicament (ANSM) et la Caisse primaire d’assurance maladie confirment un surrisque de méningiome chez les femmes exposées à l’acétate de nomégestrol (Lutényl® et ses génériques) ou à l’acétate de chlormadinone (Lutéran® et ses génériques). Ces macroprogestatifs sont désormais indiqués seulement en dernier recours, pour traiter une endométriose ou des -ménorragies associées à un fibrome en préopératoire et pendant une période courte (3). Leur utilisation implique une surveillance...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.
Pas d'image
Actus

Pour le CNGOF, il faut s’adapter aux nouvelles générations d’obstétriciens

« Les gynécologues-obstétriciens ne veulent plus exercer dans des petites villes ou des maternités qui ne réalisent pas suffisamment d’accouchements et, dans le même temps, ils sont en burnout, dès l’internat, dans les établissements de type 3. » C’est ainsi qu’Olivier Morel, responsable de la maternité de Nancy, résume la situation, estimant qu’elle est très proche de celle des anesthésistes, pédiatres et sages-femmes. Le professeur a dirigé la commission en charge du rapport sur la démographie médicale voulu dès 2019 par Israël Nisand, alors président du CNGOF. Ce dernier souhaitait identifier le nombre de postes vacants de gynécologues-obstétriciens. La commission a dressé un tableau plus complet, s’appuyant sur diverses thèses de médecine récentes. Et le rapport de s’intituler « Pérennité des équipes, quel avenir pour la continuité des soins en gynécologie-obstétrique ?» MANQUE DE DONNÉES En augmentation régulière depuis 2012, le nombre de gynécologues-obstétriciens s’établit à 5132 en 2020. Et les projections pour 2030 tablent sur près de 6600 professionnels en activité à cet horizon. « La quantité totale de professionnels n’est pas le sujet », balaye Olivier Morel. En effet, la discipline implique plusieurs spécialisations possibles et des modes d’exercice différents. Le nombre total ne reflète donc pas l’offre de soins disponible.« Étant donné qu’aucune norme ne fixe le nombre d’équivalents temps pleins nécessaires en fonction de l’activité, le nombre de postes vacants publiés n’est pas un indicateur fiable, poursuit-il. De plus, les ARS ne collectent pas les données dont disposent les établissements. Quant à l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, il n’emploie que quatre personnes pour aiguiller la décision. L’Ordre non plus ne dispose pas de chiffres détaillés. Nous manquons donc cruellement de données concernant les modalités et types d’exercice, la participation à la permanence des soins ou l’état démographique des structures. » Le pilotage démographique est donc en réalité inexistant. C’est pourquoi la...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.
Pas d'image
DOCUMENTAIRE

Opti’soins, un programme de recherche pour les femmes isolées

«Aller vers » les patients est devenu un leitmotiv depuis la crise du Covid-19 pour faciliter l’accès aux soins. En Auvergne, la réflexion a émergé bien avant la pandémie dans le champ de la périnatalité. Dès 2017, le Réseau de santé en périnatalité d’Auvergne (RSPA) décide de prendre à bras le corps la problématique des déserts médicaux. Fruit de plusieurs années de travaux, réflexions et recherches de financement, le programme de recherche Opti’soins – pour « optimisation des soins » – a démarré le 19 septembre dernier. DU CONSTAT AUX SOLUTIONS  Comme dans de nombreuses régions, l’Auvergne observe une diminution des professionnels de santé et leur concentration en zones urbaines. « Le Conseil national de l’Ordre des médecins relevait qu’en 2015, l’effectif des praticiens gynécologues et obstétriciens en Auvergne avait diminué de 20 % en sept ans et prévoyait une diminution supplémentaire de 15 % entre 2015 et 2020. (…) Des villes comme Le Puy-en-Velay ou Moulins sont très faiblement dotées considérant leur bassin de vie », souligne le RSPA. De plus, sept maternités ont fermé entre 2003 et 2021. « En région Auvergne, les sages-femmes libérales sont surtout situées autour des grandes villes, complète Nathalie Dulong, sage-femme coordinatrice du projet Opti’soins. Dans les zones plus montagneuses du puy Mary, des monts du Cantal ou encore du nord de l’Allier, leur répartition est plus inégale. Même en dehors des zones montagneuses, des communes sont éloignées des soins. » « Ce phénomène ne facilite pas la continuité de la prise en charge des usagers, souligne Françoise Vendittelli, présidente du RSPA et gynécologue au Chu de Clermont-Ferrand. La diminution du nombre des maternités, conjuguée à la faible offre de soins extrahospitalière dans certaines zones de notre territoire, alourdit la charge de travail sur les maternités restantes, parfois elles-mêmes en difficulté par manque de spécialistes. Il en va de même pour les professionnels exerçant hors maternité....

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.
Pas d'image
Actus

Le Grand Prix Evian, reflet de son époque

Organisée par le groupe Danone, la 31e édition du Grand Prix Evian des sages-femmes s’est tenue les 17 et 18 octobre au sein de l’un des hôtels du groupe, à Évian-les-Bains*. Le jury était présidé par Juliette Larivière, sage-femme lauréate 2021 du Prix spécial du jury, accompagnée de Claudine Schalck, sage-femme, psychologue clinicienne et autrice, Alexandra Musso, enseignante sage-femme à l’école de sages-femmes de Nice, Claude Doyen, vice-doyenne de l’école de sages-femmes des Hôpitaux universitaires de Strasbourg et Micheline Boivineau, présidente de l’Association nationale des sages-femmes territoriales. Parmi une cinquantaine de mémoires de fin d’études reçus, anonymisés et sans mention de l’école d’origine, le jury a retenu six lauréates pour la qualité de leurs travaux. Preuve de l’importance prise par les sages-femmes libérales dans le suivi gynécologique, plusieurs mémoires se sont intéressés à l’amélioration des pratiques de suivi.  Pauline Elégoët, de l’école de sages-femmes Foch de Suresnes, a planché sur l’« Évaluation des pratiques professionnelles des sages-femmes libérales sur le dépistage de l’infection à Chlamydia trachomatis ». Elle a recueilli 741 réponses de sages-femmes libérales, démontrant que le dépistage opportuniste de l’infection n’était pas systématiquement proposé en consultation de gynécologie et encore moins lors d’une consultation de suivi de grossesse. « Les sages-femmes libérales ne connaissent pas les recommandations actuelles, en particulier chez les femmes enceintes de moins de 25 ans et lors de la prise en charge d’un test positif, note la lauréate. Il est important qu’elles remettent à jour leurs connaissances alors que la loi Rist de 2021 a étendu leurs compétences à la prise en charge globale des IST chez les femmes et leur partenaire. »  De son côté, Audrey Fabre, de l’école de Saint-Antoine/Sorbonne Université, a étudié les réhospitalisations de nouveau-nés pour ictère au sein d’une maternité. « Étaient-ils sortis trop tôt ? », interroge son étude rétrospective et descriptive. Bien que de faible niveau de preuve,...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.
Pas d'image
Actus

L’ENP 2021 livre des résultats contrastés

Menée en mars 2021 en France métropolitaine, grâce à 1300 enquêtrices, essentiellement des sages-femmes et étudiantes sages-femmes, l’Enquête nationale périnatale (ENP) a été rendue publique le 6 octobre dernier. Toutes les maternités ont participé, sauf trois établissements privés, et 96 % des 12 723 femmes sollicitées ont répondu, livrant une masse d’indicateurs sur la santé des femmes et le système de soins en périnatalité. Reflet des préoccupations actuelles, l’EPN 2021 s’est intéressée à quatre nouveaux thèmes : le vécu de la douleur à l’accouchement, les gestes ou attitudes inappropriées des soignants, le vécu à deux mois en post-partum et le recours à l’intérim en maternité. Mais lors des Journées de la Société française de médecine périnatale (SFMP), qui se sont tenues du 12 au 14 octobre à Lille, où les résultats de l’ENP ont été détaillés, les investigateurs ont surtout insisté sur la tendance à une médicalisation plus raisonnée de la naissance. VERS UNE JUSTE MÉDICALISATION ? « Il est rassurant d’observer que, malgré l’augmentation de facteurs défavorables, comme l’âge de la première grossesse et l’obésité, les taux d’interventions médicales se maintiennent, voire diminuent », note Nathalie Lelong, statisticienne au sein de l’équipe Épopé de l’Inserm. Alors que l’OMS alerte régulièrement sur l’épidémie de césariennes dans le monde, la France contient son taux. Il a progressé de façon non statistiquement significative entre 2016 et 2021, passant de 20,3 % à 21,4 %.  L’ENP 2021 note aussi que 33,2 % des femmes en travail spontané ont eu leurs membranes rompues artificiellement en 2021, contre 41,4 % en 2016. Et 30 % d’entre elles ont reçu une administration d’oxytocine durant le travail en 2021, contre 44,3 % en 2016. Quant au taux d’épisiotomie, il est passé de 20,1 % en 2016 à 8,3 % en 2021. « Les recommandations de bonnes pratiques sur l’administration d’oxytocine pendant le travail de 2017 et sur la prévention et la protection périnéale de 2018...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.
Pas d'image
Actus

Jacqueline Lavillonnière : « Il vaut mieux réfléchir en termes de physiologie que de lieu de naissance »

Comment est né ce manuel d’obstétrique ? Maï Le Dû, sage-femme (lire Profession Sage-Femme n° ) a estimé qu’il était utile et important de laisser une trace écrite. Cela fait cinq ans que ce manuel était en réflexion. Il est issu d’entretiens réalisés avec Maï Le Dû, qu’elle a mis en forme. Le résultat correspond à ce que j’ai transmis. J’ai découvert d’ailleurs que cela faisait près de deux siècles qu’aucune sage-femme en France n’avait écrit de manuel à destination des professionnelles.  Vous remettez en cause bien des dogmes obstétricaux. Ne craignez-vous pas que l’on rejette votre expérience individuelle en y opposant la médecine par les preuves ? J’ai assez d’arguments, développés dans le manuel, pour étayer mon approche et ma réflexion. Ce qui me dérange le plus, ce sont bien les personnes qui ne souhaitent pas réfléchir et s’interroger. Par ailleurs, ma réflexion de fond ne porte pas sur le lieu de naissance, mais sur la physiologie, quel que soit le lieu de l’accouchement. La majorité des femmes qui accouchent en maternité devrait aussi bénéficier d’un accompagnement de leur physiologie. Pour l’instant, l’accueil du manuel est plutôt bienveillant. Mais il faut accepter que les gynécologues-obstétriciens ne soient pas dans la meilleure position pour appréhender la physiologie. La pathologie est leur spécialité et ils sont appelés en urgence souvent. Ils ont donc élaboré leur vision de l’accouchement à partir de leur pratique. La promotion de la physiologie progresse-t-elle selon vous ? Le changement avance lentement. En participant aux recommandations de la Haute Autorité de santé sur l’Accouchement normal, accompagnement de la physiologie et interventions médicales en 2017, mon objectif était bien de faire progresser la physiologie. Sur le terrain et chez les experts, cette approche n’est pas encore reçue. La plupart sont encore trop dans la gestion des outils et des lits. Mais...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.
Pas d'image
En libéral

Dossier partagé informatisé, le cas unique de l’Auvergne

L’existence d’un dossier informatisé périnatal, partagé entre professionnels de la ville et de l’hôpital en Auvergne, semble être un cas unique en France. En 2006, le Pr Didier Lémery, président du Réseau de santé en Périnatalitéd’Auvergne (RSPA), avec l’appui de Françoise Vendittelli, obstétricienne engagée dans l’association Audipog, profitent de crédits du Fonds européen de développement régional (Feder) pour financer la création d’un outil informatique. Ils s’appuient sur le modèle papier du dossier Audipog, très complet.  Les financements permettent à la fois de créer l’outil logiciel et d’équiper les maternités en ordinateurs. D’emblée, le logiciel Icos Maternité, développé par la société Medicode, est proposé à la fois aux maternités de la région et aux professionnels libéraux impliqués. Il est déployé de façon opérationnelle en 2008. « C’est un dossier médico-psychosocial, comprenant un volet sur les vulnérabilités, témoigne Anne Debost-Legrand, médecin au RSPA. Il est partagé entre les professionnels de la périnatalité de l’hôpital, installés en libéral ou professionnels territoriaux de PMI, mais aussi avec des psychologues, psychiatres ou infirmières spécialisées. Seule différence entre ces professionnels : tous ne disposent pas des mêmes droits d’accès ou d’intervention sur le dossier. » UN OUTIL DE BASE… Gratuit et archivé via le système informatique du groupement de coopération sanitaire Sara, l’outil est désormais employé par 10 maternités sur les 11 établissements d’Auvergne. Près de 100 % des jeunes sages-femmes installées en libéral l’utilisent et 90 % des sages-femmes installées de longue date. « Nous n’avons quasiment plus de gynécologues-obstétriciens en libéral et peu de généralistes suivent les grossesses. Mais tous ceux qui le font utilisent Icos Maternité », rapporte la docteure Anne Debost-Legrand. Pour les professionnels, le logiciel est devenu un outil indispensable. « Le dossier informatisé partagé a de nombreux avantages par rapport au dossier papier classique, note Julie Duclos, une des sages-femmes coordinatrices du RSPA, exerçant aussi en libéral. Sur papier, les...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.
Pas d'image
Actus

Frédéric Spinhirny « La naissance est le symbole de la liberté absolue »

Les réflexions sur la mort sont omniprésentes dans la philosophie occidentale. Est-ce parce qu’elle est majoritairement pensée par des hommes qu’elle s’intéresse si peu à la naissance ? C’est indéniable ! Les hommes ont dominé l’histoire de la philosophie, et la pensée est liée au corps de celui qui la produit. Au-delà de ça, comme la naissance est derrière nous, les philosophes se sont plus intéressés à ce qui est à venir, à la question de la mort et de comment s’y préparer, comme un but à notre expérience de vie. L’un de mes premiers postes était directeur référent du pôle gynécologie-obstétrique-néonatalogie à la Maternité de la Croix-Rousse (HCL, Lyon). J’ai aussi travaillé à l’hôpital Necker-Enfants malades (AP-HP, Paris). De fil en aiguille, ce sujet de la naissance m’est apparu comme une évidence ! Vous citez Hannah Arendt, une femme qui a placé la naissance au cœur de sa philosophie, mais n’a pourtant pas eu d’enfant, c’est paradoxal. C’est en effet la première philosophe femme à avoir opéré une rupture dans la pensée occidentale. C’est le symbole qui l’intéresse. N’oublions pas qu’elle écrit à une époque particulière, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale et de la Shoah. Elle garde pourtant un formidable optimisme autour de l’idée de la naissance. Aujourd’hui encore, ce sont essentiellement des femmes philosophes, comme Cynthia Fleury ou Corine Pelluchon qui abordent la naissance dans leurs réflexions. L’un des tous premiers philosophes, Socrate, avait pour mère une sage-femme. Coïncidence ou pas ? Ce rapprochement entre la pratique des sages-femmes et celle des philosophes est fondamental pour moi. D’un point de vue symbolique, Socrate a rapproché l’idée du bébé à naître et celle du savoir. Le savoir est contenu en nous et quelqu’un doit le faire venir au monde. Faire accoucher une âme, c’est comme faire accoucher un corps, il y a la préparation...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.
Pas d'image
En libéral

Installer son cabinet chez soi

Installer son cabinet chez soi peut s’avérer intéressant lorsque son habitation le permet, pour gagner du temps de transport, éviter l’achat et l’entretien d’un véhicule et faire des économies de carburant et de loyer. AUTORISATIONS NÉCESSAIRES Le projet demande plusieurs démarches. Dans les villes de plus de 200 000 habitants et dans les départements des Hauts-de-Seine, de la Seine-Saint-Denis ou du Val-de-Marne, il est obligatoire d’obtenir l’autorisation préalable de la mairie ou de la préfecture pour classer son domicile comme établissement recevant du public (ERP). Cette autorisation est accordée à condition que le logement constitue la résidence principale du demandeur et que son activité ne revête pas de caractère commercial, ce qui est le cas d’un cabinet de sage-femme. L’autorisation est donnée à la personne qui exerce et non au local : elle ne peut donc se transmettre et la demande doit être renouvelée en cas de changement de locataire ou de propriétaire. Par dérogation, cette demande d’autorisation n’est pas nécessaire lorsque le logement est situé en rez-de-chaussée et que l’activité n’engendre pas de nuisance pour le voisinage, et lorsque l’habitat est situé en zone franche urbaine. Pour les locataires, il faut demander au bailleur l’autorisation de changer la destination du logement, pour passer d’un usage d’habitation à un usage mixte. Si le propriétaire est d’accord, un avenant au bail initial suffit pour valider le changement. De leur côté, les propriétaires doivent vérifier que le règlement de copropriété n’interdit pas l’usage professionnel des logements. Si aucune clause ne l’empêche, il est préférable pour éviter tout conflit de demander aux autres copropriétaires, en assemblée générale, l’autorisation d’installer un cabinet à son domicile. RESPECT DES NORMES Les cabinets médicaux appartiennent à la cinquième catégorie des ERP (articles R.123-18 et R.123-19 du Code de la construction et de l’habitation). Ils sont donc soumis à des normes...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ce contenu est réservé aux abonnés formule numérique.