Alors que l’accompagnement du post-partum fait encore largement défaut en France et que le programme des 1000 premiers jours ne fait que débuter, le projet de coaching parental, baptisé CoPa, développé au sein du groupement hospitalier de territoire (GHT) Cœur Grand-Est, se veut une réponse possible. Élaboré depuis 2016, il a débuté officiellement début janvier 2021 pour une période expérimentale de trois ans.
Il consiste à proposer à tous les parents qui le souhaitent un accompagnement par une sage-femme libérale ou de PMI, selon leur choix, et une auxiliaire de puériculture de l’hôpital, à la sortie de la maternité. La sage-femme effectue les visites à domicile nécessaires en post-partum. L’auxiliaire de puériculture intervient aussi les 15 premiers jours de vie de l’enfant, voire pendant 20 jours lorsque les parents présentent des fragilités. Puis un relais avec une puéricultrice de PMI est proposé et facilité, pour un coaching parental jusqu’aux 6 ans de l’enfant.
PARCOURS AMÉLIORÉ
« L’objectif est d’améliorer le parcours des femmes en postnatal, témoigne Fabienne Galley-Raulin, sage-femme coordinatrice au sein du GHT, à l’initiative du projet CoPa. Le programme ne remplace pas les dispositifs existants, comme le Prado précoce, le suivi par une sage-femme libérale ou en PMI, mais les complète et les intègre. Il s’agit de renforcer les compétences des parents autour de leur enfant et de mieux coordonner les acteurs en périnatal sur le territoire » (lire aussi p. 24). Le projet associe les maternités de Verdun et Saint-Dizier, le centre périnatal de proximité de Vitry-le-François, le centre médical de Bar-le-Duc, les sages-femmes libérales du territoire, les PMI de la Meuse, de la Marne et de la Haute-Marne de même que les réseaux périnataux lorrain et de Champagne-Ardenne.
Le dispositif est présenté à toutes les femmes par les sages-femmes hospitalières, libérales ou de PMI, en anténatal. Les visites des professionnelles en post-partum sont aussi nombreuses que nécessaire. La première visite de l’auxiliaire de puériculture consiste à réaliser un bilan des besoins et ressources des parents. Ensuite, les visites de l’auxiliaire de puériculture se déroulent 7 jours sur 7. « L’objectif de ces visites est triple : faire émerger des forces maternelles, adapter l’environnement du bébé et évaluer les ressources du réseau familial, social ou médical du couple », précise Fabienne Galley-Raulin.
La dernière visite évalue le ressenti de la patiente et son état émotionnel à travers une cartographie Urkind® spécifique (lire p. 27 à 36), qui évalue les liens d’attachement et le ressenti maternel et aide à la verbalisation. Par ailleurs, les femmes répondent à un autoquestionnaire qui s’appuie sur l’échelle d’Edimbourg de dépistage de la dépression du post-partum (EPDS). Un score supérieur à 10 sur l’EPDS implique un accompagnement renforcé par l’auxiliaire de puériculture et/ou une orientation vers la psychologue de périnatalité. Ensuite, quel que soit le parcours de la dame, l’auxiliaire de puériculture assure le relais avec la PMI. Lorsque c’est possible, une visite conjointe est assurée par l’auxiliaire de puériculture et la puéricultrice de PMI au domicile des parents.
CONSEILLER ET PRÉVENIR
Lors de leurs interventions à domicile, les auxiliaires s’adaptent aux familles en personnalisant leur discours. Elles disposent aussi d’un programme à respecter. D’une part, elles vont se concentrer sur les interactions parents-enfants et les jeux favorisant les liens d’attachement, en les outillant avec le toucher empathique ou le massage, le portage en écharpe ou le bain enveloppé. Faire comprendre les compétences du nouveau-né, à travers le décodage des pleurs, des besoins de sommeil, des jeux de regards ou des exercices psychomoteurs, est aussi au cœur de leur mission. Elles accompagnent l’allaitement en binôme avec la sage-femme. En matière de prévention, elles pourront donner des conseils de couchage, d’hygiène ou de sécurité de l’environnement. Elles abordent également l’exposition des bébés aux écrans, fréquente, mais très nocive pour leur développement. Elles initient les parents à l’éducation à la sexualité.
« En visite à domicile, les missions des auxiliaires de puériculture vont au-delà de leur fiche de poste hospitalière, précise Fabienne
Galley-Raulin. Des formations ont été organisées pour compléter leurs connaissances et savoir-faire. » Une montée en compétence appréciée par les intéressées. « Je suis fière de participer au projet, témoigne Maude
Levieux, auxiliaire de puériculture à la maternité de Verdun. Les visites à domicile et l’accompagnement des parents sur un temps plus long valorisent mon métier, car, souvent, on ne nous connaît pas. J’ai aussi enrichi mes connaissances en matière d’éveil du bébé. En maternité, nous ne les observons que les premiers jours. »
Les auxiliaires de puériculture estiment leurs interventions efficaces, car de nombreux parents ignorent les méfaits du manque d’interaction avec un bébé ou d’une exposition aux écrans. D’autres n’osent jamais mettre leur nourrisson sur le ventre lorsqu’il est éveillé. Ainsi, les visites des auxiliaires de puériculture participent de la prévention des troubles du comportement de l’enfant, de la plagiocéphalie, des violences sexuelles, des accidents domestiques ou encore des syndromes dépressifs chez la mère. « De nombreuses mères ont aussi besoin de conseils sur le matériel de puériculture nécessaire, note Fabienne
Galley-Raulin. Elles reçoivent des conseils sur la pertinence de tel appareil, évitant ainsi les achats superflus. Découvrir qu’un bébé a besoin de communiquer ou d’être porté, et qu’il risque de se mettre en retrait si la communication avec lui est trop pauvre est une nouveauté pour bien des parents. » Maude Levieux va dans le même sens : « À la maison, nous prenons notre temps. Nous suivons un programme prédéterminé tout en l’ajustant aux questionnements des parents. Ils sont souvent surpris que l’on aborde la question de la sexualité. Mais ils comprennent l’utilité de prévenir les agressions sexuelles, grâce à une meilleure connaissance du corps de l’enfant. Nous abordons aussi le fait qu’un enfant va se toucher pour découvrir son corps, qu’il n’est pas utile de l’interdire, mais d’apprendre à l’enfant la notion d’intimité. »
CHACUNE SA PLACE
La sage-femme coordonne les interventions avec l’auxiliaire de puériculture, qui de son côté établit le lien avec la PMI. « Il ne faut pas penser que les auxiliaires de puériculture hospitalières prennent notre place avec cet accompagnement. Notre approche est complémentaire, mais différente », estime Alexandra Fressinet, sage-femme libérale à Saint-Mihiel, dans la Meuse. Elle participe à l’expérimentation depuis son lancement : « Les sages-femmes interviennent en post-partum à domicile avec ou sans le projet CoPa. Notre suivi médical de la mère et du bébé est le même. Les auxiliaires de puériculture nous permettent de moins travailler seules auprès d’une femme, de créer un travail d’équipe en libéral. Elles apportent un autre regard : alors que nous sommes concentrées sur la clinique, elles parviennent à des observations fines sur le plan psychique. Nous gagnons aussi parfois du temps, lorsqu’elles ont des compétences en lactation, par exemple. Si elles détectent un ictère avant notre prochaine visite, elles nous en informent. En disant aux femmes que l’on devient parents en apprenant, les mères hésitent moins à poser certaines questions aux différents intervenants qu’elles rencontrent. »
Pour parvenir à cette bonne coordination, des transmissions écrites et orales sont prévues entre la sage-femme et l’auxiliaire de puériculture du binôme. Des réunions d’ajustement ont été nécessaires au démarrage. « Nous accordons ensemble nos discours auprès des parents pour tenir les mêmes propos et avoir plus d’impact. Au final, l’intervention de l’auxiliaire de puériculture est un bonus », constate Alexandra Fressinet.
DES RELATIONS AMÉLIORÉES
De leur côté, les auxiliaires de puériculture, habituées à n’exercer qu’à l’hôpital jusqu’alors, ont dépassé certaines de leurs appréhensions. « Je craignais de rentrer dans l’intimité des familles, témoigne Maude Levieux. Or nous sommes attendues, car nous remplissons un vide. Je ne suis pas perçue comme étant là pour juger les parents, mais pour les guider et les conseiller. » Pour elle, le projet CoPa permet de sortir de la « bulle » hospitalière. « Je me suis mieux rendu compte de ce qui se joue à domicile, de tout ce qui ne peut être abordé lors du séjour en maternité, estime Maude Levieux. Cela m’a permis d’échanger avec mes collègues de suites de couches pour être plus vigilante dès la maternité. »
Si le projet favorise les échanges à double sens entre la ville et l’hôpital, il facilite aussi les liens avec les services de PMI. « Avant ce projet, seule une sage-femme de PMI assistait au staff de l’hôpital, témoigne Lætitia Laurent-Carrivale, infirmière puéricultrice à la PMI de Verdun. Désormais, le partenariat est renforcé. Nous sommes moins perçus par les professionnels de santé comme le service dédié aux familles à problèmes. Seules nos missions de protection de l’enfance étaient connues, alors qu’avec CoPa, nos collègues hospitaliers se rendent compte qu’elles sont plus larges. » Certains liens restent à améliorer, notamment entre les sages-femmes libérales et la PMI. Les premières ont peu tendance à orienter les couples vers ce service, y compris pour le bilan du quatrième mois de l’enfant, préférant adresser les femmes vers les médecins généralistes.
OUTILS DE COORDINATION
Les actrices du projet se retrouvent également dans les nombreuses réunions de coordination qui existaient en amont du programme. « Ces réunions rassemblent les professionnels de la PMI et de l’hôpital, les psychologues, addictologues, témoigne Fabienne Galley-Raulin. Les sages-femmes libérales s’y rendent moins, car elles ne sont pas défrayées pour cela. » Chaque mois, l’auxiliaire de puériculture fait le lien avec le staff médico-social de la maternité pour les patientes en situation de vulnérabilité. De façon hebdomadaire, elle participe aussi au staffsage-femme/PMI pour réaliser un suivi des sorties. Les transmissions se déroulent aussi par écrit ou par téléphone entre les actrices de terrain du programme. De nombreux indicateurs sont récoltés par chacune, dans le but d’évaluer le programme à terme.
« La charge est lourde et les tableaux Excel complexes, poursuit la sage-femme coordinatrice. Grâce à un dispositif d’appui à la coordination des soins, nous avons obtenu des financements pour paramétrer selon nos besoins l’outil Parceo. Après une année de développement, il va nous permettre de mettre en forme ce que nous avons mis en place sur le fond. Cela nous rendra plus rapides et réactives. » L’application, disponible sur un téléphone, permettra, une fois que toutes les actrices du projet y seront formées, de partager les relevés de consultation, les examens d’éveil réalisés, des fiches de synthèse et des outils comme l’EPDS. Une messagerie y est intégrée. Parceo facilitera également le recueil des indicateurs indispensables à l’évaluation quantitative du programme. Une seconde étape prévoit de développer un portail à destination des patientes. À travers son organisation ou ses outils spécifiques, le programme CoPa participe à décloisonner l’hôpital, la ville et la PMI.
FACILITATEUR DE LIEN
Mieux se connaître entre professionnels contribue à de meilleures orientations des patientes. Les puéricultrices de PMI n’interviennent qu’auprès des primipares et des femmes en situation de fragilité. Mais toutes les femmes reçoivent cependant une plaquette de présentation de la PMI, avec les coordonnées de la puéricultrice de leur secteur. Le CoPa joue un rôle de facilitateur. « De nombreuses femmes refusaient la visite de naissance proposée à toutes les femmes de façon universelle, en dehors du projet CoPa, note Lætitia Laurent-Carrivale. Mais à travers le projet, les auxiliaires de puériculture préparent le terrain et représentent la porte d’entrée vers la PMI. Au début, elles craignaient d’évoquer la PMI auprès des femmes, de peur de les effrayer. Ce frein a été levé. Les femmes se rendent davantage à la consultation du nourrisson que nous proposons au sein des centres. Je n’ai jamais autant été interpellée par les auxiliaires de puériculture pour des femmes en détresse. Sans CoPa, je pense qu’elles seraient passées entre les mailles du filet. »
Lætitia Give, une autre puéricultrice de la PMI de Verdun, abonde : « Les femmes sont prévenues de notre visite par l’auxiliaire de puériculture et elles attendent notre appel. Ce système est bien plus efficace que le courrier impersonnel que nous adressions aux jeunes accouchées auparavant. Et comme nous prenons le relai des auxiliaires de puériculture, les femmes sont déjà habituées aux visites à domicile et les perçoivent positivement au lieu de les juger intrusives. Certaines mères de 5 ou 6 enfants sont ravies de découvrir le bain enveloppé, le portage. En donnant confiance aux parents, je pense que l’accompagnement dans le cadre de CoPa peut contribuer à prévenir les placements d’enfants. »
Au quatrième mois de l’enfant, les puéricultrices de PMI rappellent les couples pour leur proposer l’entretien d’éveil. L’accompagnement permet aussi une mise en lien des parents avec les dispositifs d’aide disponibles, comme les techniciennes d’intervention sociale et familiale, aides à domicile, lieux d’accueil enfants-parents, etc. « L’objectif de CoPa est de sortir les couples ou les mères de leur isolement et de construire un réseau autour d’eux », résume Céline Rouyer, sage-femme coordinatrice sur les centres hospitaliers de Bar-le-Duc et Saint-Dizier.
EXPÉRIMENTATION ET INNOVATION
De janvier à mai 2021, un total de 524 accompagnements CoPa ont été initiés, sur les 789 accouchements du GHT. Toutes les femmes en sont satisfaites (lire encadré). Sur 3 ans, 1500 couples parentaux doivent être inclus dans l’expérimentation, à mettre en regard des 2000 naissances annuelles au sein du GHT. Le programme CoPa est expérimenté dans le cadre du dispositif dit de l’ « article 51 ». Introduit par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2018, l’article 51 prévoit de tester des organisations innovantes contribuant à améliorer les parcours des patients, entre autres. Le programme CoPa a obtenu la validation requise du Comité technique de l’innovation en santé dans ce cadre. Des financements dédiés ont été accordés à hauteur de 1 400 000 euros pour trois ans, réajustables en cours d’expérimentation, par le Fonds pour l’innovation du système de santé et le Fonds d’intervention régional. Ces fonds sont destinés à couvrir l’ingénierie et le coût des interventions à domicile. Les sages-femmes libérales reçoivent 30 euros par patiente pour leur travail de coordination.
Comme dans toutes les expérimentations dans le cadre de l’article 51, un retour sur investissement est attendu, visant « l’efficience », soit l’efficacité à moindre coût. Comme le précise l’arrêté de l’ARS autorisant l’expérimentation, le programme CoPa peut permettre de diminuer le recours aux soins de la jeune accouchée pour elle ou son bébé et de réduire
encore les durées de séjour en maternité.
Mais avant tout déploiement national, l’évaluation du programme, menée par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques et la Caisse nationale d’Assurance Maladie, sera autant quantitative que qualitative. Ses promoteurs estiment que le programme facilitera l’accès aux soins et permettra d’éviter des ruptures de parcours. Est-ce que la santé de la mère et de l’enfant s’est améliorée ? Combien de femmes déclareront mieux identifier les ressources du territoire ? Les patientes en situation de vulnérabilité acceptant un suivi en PMI seront-elles plus nombreuses ? La durée de l’allaitement maternel évoluera-t-elle ? Les informations préoccupantes vont-elles diminuer ? En six mois d’expérimentation, les retours des actrices de terrain paraissent en tout cas prometteurs.
Une expérience positive pour les femmes
Florianne Delamaide, maman de deux enfants, bénéficaire du CoPa
« J’ai accouché le 18 juin 2021 de mon deuxième enfant au centre hospitalier de Verdun. J’ai bénéficié de trois visites à domicile d’une auxiliaire de puériculture et de deux visites d’une sage-femme libérale. Même s’il s’agissait de mon deuxième bébé, j’avais encore des choses à apprendre et toujours de nombreuses questions. J’ai découvert le bain emmailloté qui a rendu mon enfant plus calme. Plus de pleurs lors du bain ! L’auxiliaire répondait aussi à mes messages : j’étais inquiète lorsque ma fille a été constipée. Sa présence a été rassurante dans les premiers jours. Elle a pu voir l’installation du lit du bébé et son avis a été intéressant. La sage-femme était davantage centrée sur moi et m’a rassurée concernant ma cicatrice de déchirure. J’ai été surprise que les questions des écrans et de la sexualité soient abordées si tôt, mais je suis demandeuse de ce genre d’informations. Ce sont des notions qui vont aussi m’être utiles avec l’aînée, qui a 4 ans. »
Jennifer Bandini, maman d’un bébé, bénéficiaire du CoPa
« Ma fille est née le 22 juin 2021 et je suis sortie de la maternité trois jours plus tard. L’accompagnement dans le cadre du CoPa m’a été proposé avant mon accouchement. C’est la sage-femme qui nous a préparés en haptonomie en anténatal qui m’a suivie en post-partum, ce à quoi je n’avais pas pensé avant qu’on ne me le propose. Son suivi a été précieux pour m’aider à gérer l’allaitement à la demande. Les visites de l’auxiliaire de puériculture m’ont rassurée, notamment concernant la question du bain. Avec mon compagnon, nous avions peur de mal manipuler notre fille au moment de la sortir du bain. Nous avons appris à la prendre sous le ventre en lui joignant les mains contre elle. L’exercice de portage nous a aussi servi durant nos vacances. Concernant la prévention face aux écrans, nous savions qu’il n’était pas bon d’exposer des bébés. Mais nous avons malgré tout été surpris de constater à quel point les dégâts pouvaient être importants lorsque l’auxiliaire nous a montré la différence entre des dessins de bonhomme faits par des enfants ne visionnant pas la télévision et ceux qui la regardent une heure par jour. Nous n’avons pas été surpris non plus que l’éducation à la sexualité soit abordée. Les attouchements peuvent commencer tôt et il est important d’en parler. À la suite de ce suivi, j’ai été mise en contact avec la PMI et je m’y suis rendue une fois. Comme ma fille a peu de sensation de faim, je la stimule, mais j’avais peur qu’elle ne prenne pas assez de lait à la crèche. La puéricultrice m’a rassurée sur ce point et sur l’éveil et la tonicité de ma fille. Je n’y suis pas retournée. Je consulte mon médecin traitant au besoin pour ma fille. »
■ Nour Richard-Guerroudj
