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Recherche sages-femmes désespérément

L’été est toujours une période tendue en maternité. Chaque fois, il manque des sages-femmes. Mais cette année, la crise fut plus rude. Bien en amont, coordinatrices, sages-femmes et médecins s’en étaient inquiétés et l’avaient fait savoir à la presse grand public. Début juillet, le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes (CNOSF) sonnait l’alarme. « Cette année, pour la première fois, les sages-femmes ne sont pas assez nombreuses pour prendre la relève dans les maternités », notait son communiqué. Le ton était grave, et le CNOSF anticipait des conséquences potentiellement « dramatiques ». En particulier en Île-de-France, mais pas seulement. LA CRISE DE L’ÉTÉ L’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France (IDF) s’était pourtant mobilisée avant l’été. Deux appels à candidatures pour des contrats d’allocation d’études avaient été lancés, le dernier remontant à début juin. Le dispositif permet aux établissements de santé de fidéliser, durant leur dernière année d’études, les étudiants des métiers qui connaissent des tensions. L’ARS leur octroie une allocation forfaitaire en contrepartie d’un engagement de 18 mois en établissement. Cela n’a pas suffi et l’ARS-IDF a dû convoquer une réunion d’urgence le 16 juillet. La crise a concerné la plupart des régions. Même les cliniques privées étaient en détresse, comme la clinique Conti, du groupe Elsan, située à l’Isle-Adam, dans le Val-d’Oise. Elle a lancé un « job dating » le 3 juillet. Les annonces de recrutement se sont multipliées sur les réseaux sociaux. Fin juillet, l’hôpital du Mans recrutait des sages-femmes en CDD. Le 2 juillet, le centre hospitalier Sud Gironde, de Langon, proposait plusieurs contrats longs. Il a dû réitérer son offre mi-août, faute d’être parvenu à recruter. MESURES D’URGENCE Des mesures d’urgence ont bien sûr été prises pour éviter le pire. L’hôpital Antoine-Béclère, à Clamart, dans les Hauts-de-Seine, a fermé 10 lits sur 80 courant juillet. Ici, on a refusé des inscriptions. Là, des consultations de suivi ou...

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Les sages-femmes divisées autour de la PPL Chapelier

Après un mouvement de protestations et de grèves régulières de plusieurs mois et un lobbying auprès des parlementaires, les sages-femmes ont découvert la proposition de loi (PPL) d’Annie Chapelier le 1er juin. Pour la première fois, un tel texte est entièrement consacré à la profession. Il suscite cependant des réactions mitigées et des désaccords, y compris entre les organisations.  L’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes (ONSSF) décerne un satisfécit au texte. « C’est une PPL formidable, signée de façon inédite par de très nombreux députés, qui reprend les problématiques de la profession et ce que nous soulignons depuis des années, estime Camille Dumortier, la présidente. Cela fait des années que nous dénonçons le fait d’être gérées comme des professionnelles paramédicales à l’hôpital, ce quiparticipe de la désaffection pour le métier. » Vincent Porteous, représentant de l’Ufmict-CGT est plus critique : « Nous sommes d’accord sur le diagnostic, mais plusieurs remèdes ne conviennent pas sur le fond et la forme. Par ailleurs, que signifie sortir une telle proposition de la part d’une députée proche de LREM alors que le Gouvernement a missionné l’Igas et que nous attendons toujours son rapport ? Nous demandons une concertation avec le Gouvernement ; nous craignons de n’obtenir que ce texte. Concernant l’hôpital, la négociation doit être menée par les centrales, or nous n’avons pas été auditionnés. » En outre, le représentant de la CGT ne comprend pas que, pour remplir la condition de neutralité financière, la PPL Chapelier propose de financer les surcoûts envisagés par les mesures en faveur des sages-femmes par une augmentation de la taxe sur les tabacs.  « Qu’il y ait une volonté parlementaire de faire évoluer la profession correspond à une demande des sages-femmes », estime pour sa part Henny Jonkers, de l’Union nationale des syndicats de sages-femmes (UNSSF). Pour autant, le syndicat ne donne pas un blanc seing […]

Annie Chapelier, élue du groupe Agir Ensemble à l’Assemblée nationale.
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Proposition de loi Chapelier : quelles mesures pour les sages-femmes ?

Quelles sont les chances que cette proposition de loi (PPL) soit discutée au Parlement ? Deux possibilités existent. Soit nous parvenons à l’inscrire à l’agenda de la prochaine niche parlementaire du groupe Agir Ensemble (dissident du groupe LREM, NDLR), prévue en octobre. Il faudrait pour cela que mes 22 collègues choisissent de mettre en avant cette PPL parmi bien d’autres. Elle devrait alors être réduite à trois ou quatre articles essentiels pour pouvoir être discutée. L’autre option est que le texte soit directement porté par le Gouvernement. Nous en avons discuté au ministère de la Santé et nous n’avons pas eu de divergence majeure. Le ministère attend cependant le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur la profession de sage-femme pour se positionner. Je travaille donc à ces deux scenarios en espérant avoir plus de visibilité au mois de septembre. Je vais poursuivre les auditions pour rencontrer, par exemple, l’Association nationale des sages-femmes territoriales. S’il fallait réduire le texte, quelles seraient les dispositions maintenues ? Compte tenu des déserts médicaux et des problèmes d’accès aux soins, nous devons adopter une approche holistique pour répondre aux besoins de santé de la population, tout en garantissant la qualité des soins. Concernant la santé génésique des femmes, nul besoin de créer de nouvelles professions alors qu’il est possible de s’organiser avec celles qui existent. J’ai par ailleurs fait le constat de la souffrance des sages-femmes et de la baisse de la qualité des soins. La profession a évolué et des propositions sont sur la table depuis longtemps pour accompagner les changements. Il est temps de reconnaître pleinement le statut médical des sages-femmes. Je conserverais donc quatre mesures principales. La première porte sur la formation initiale, qui serait complétée par un troisième cycle d’études, soit une année de formation supplémentaire, pour l’obtention d’un diplôme d’État […]

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Les sages-femmes et les soins après avortement au Gabon. « Les choses ont vraiment changé ».

Aimée Patricia Ndembi Ndembi, psychologue, Département de recherche sur les dynamiques sociales (DRDS), Laboratoire de recherches sur la famille, la santé et le corps (Larefsac)/Institut de recherches en sciences humaines (IRSH/Cenarest), Libreville, Gabon. Présidente/Cofondatrice du Réseau d’Afrique centrale pour la santé reproductive des femmes : Gabon, Cameroun, Guinée équatoriale (GCG).Courriel : ndembipatricia@yahoo.fr Justine Mekuí, sage-femme, Centre hospitalier universitaire Mère/Enfant, Fondation Jeanne-Ebori, Libreville, Gabon. Coordinatrice médicale du Réseau d’Afrique centrale GCG et formatrice régionale de l’AMIU (aspiration manuelle intra-utérine). Courriel : jMekuíella@gmail.com.  Marie-Chantale Ntjam, psychologue clinicienne, Département de psychologie, Université de Douala, Cameroun ; Laboratoire d’étude et de recherche en psychologie ; Centre de psychologie clinique et de psychoéducation ; Présidente de l’association Yan Mam-psy ; Coordinatrice du Réseau d’Afrique centrale GCG-Cameroun. Courriel : ntjamcinq@yahoo.com. Gail Pheterson, psychosociologue, Département de psychologie, Université de Picardie Jules-Verne, Amiens, France ; Centre de recherches sociologiques et politiques de Paris (Cresppa), CNRS/Université Paris 8. Cofondatrice et directrice de recherche du Réseau d’Afrique centrale GCG ; Cofondatrice/Codirectrice de l’Initiative caribéenne sur l’avortement et la contraception.Courriel : gpheterson@gmail.com. Marijke Alblas, médecin, consultante internationale pour la santé et les droits des femmes, spécialiste en avortement, Afrique du Sud. Formatrice des professionnels de soins du Réseau d’Afrique centrale GCG et de l’Initiative caribéenne sur l’avortement et la contraception.Courriel : malblas@iafrica.com.  Iris Ursula Moundaka, psychosociologue de la santé, chercheuse et coordinatrice du Réseau d’Afrique centrale GCG dans la région de Moyen-Ogooué, Gabon.Courriel : irisursula@gmail.com. Correspondance : Réseau d’Afrique centrale pour la santé reproductive des femmes. Courriel : reseaugcg@gmail.com Cet article a été publié en anglais sous le titre Midwives and Post-Abortion Care in Gabon : “Things have really changed” dans Health and Human Rights Journal, 2019;21(2):145-155. Il est traduit ici par Diane Lamoureux. Version anglaise : https://cdn1.sph.harvard.edu/wp-content/uploads/sites/2469/2019/12/Pheterson.pdf Résumé Les complications résultant d’avortements spontanés ou provoqués constituent une des premières causes de mortalité des femmes en Afrique sub-saharienne. Le Réseau d’Afrique centrale pour la santé reproductive des femmes : Gabon, Cameroun, Guinée-équatoriale […]

Mobilisation des sages-femmes le 8 mars 2021.
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La mobilisation des sages-femmes se poursuit en coulisses

Jusqu’au 5 mai, les sages-femmes n’iront pas dans la rue. Les derniers défilés du 8 mars dans une trentaine de villes de France métropolitaine, à l’occasion de la Journée internationale pour les droits des femmes, furent symboliques. Pour les syndicats, l’objectif était d’associer la cause des sages-femmes aux causes féministes et de se montrer « avec les femmes » avant tout. Depuis, alors que le Gouvernement a botté en touche lors de la rencontre ministérielle du 24 février dernier, en annonçant un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), il s’agit d’économiser les forces de professionnelles déjà à bout. Pour autant, sages-femmes de terrain, associations et instances professionnelles s’activent en coulisses : leurs différentes initiatives convergent vers les mêmes objectifs. BOYCOTTER L’ENP Début mars, l’idée a été lancée de boycotter la remontée des résultats de l’Enquête nationale périnatale (ENP), qui se déroulait du 15 au 21 mars. Cinq maternités de Grenoble en ont fait part sur le groupe Facebook Sages-Femmes en lutte, relayées par d’autres établissements, sans qu’il soit possible d’établir l’ampleur du mouvement. « Nous avons eu le sentiment de perdre notre salaire pour rien durant les journées de grèves, estime avec lassitude Alexandra Licina, coordinatrice à la maternité du groupement hospitalier mutualiste de Grenoble. Nous avons rassuré l’équipe du comité national de l’ENP en décidant de mener l’enquête sur le terrain, tout en bloquant la remontée des résultats jusqu’à une date indéterminée. » L’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes (ONSSF) avait aussi plaidé pour que l’enquête soit bien réalisée, soulignant que « pour la première fois, l’étude comportera des items sur les effectifs sages-femmes » et qu’elle devrait donner des arguments légitimant les revendications des sages-femmes. « L’enquête était prévue pile un an après le premier confinement, note cependant Alexandra Licina. Ses résultats ne seront pas représentatifs, car les maternités ont connu une baisse de la natalité de 10 %...

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Sages-femmes en quête de reconnaissance
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Grèves : Que veulent les sages-femmes ?

Dans l’histoire récente des sages-femmes, le fait est suffisamment rare pour être souligné : cette fois, et malgré leurs différences, les sages-femmes espèrent bien afficher un front uni face aux autorités. La colère, la fatigue et la lassitude sont trop importantes. Il ne faut pas laisser poindre la moindre faille, la moindre divergence, dans laquelle pourraient s’engouffrer les autorités pour enliser le mouvement. Plus facile à dire qu’à faire. Mais pour la première fois, une intersyndicale a été créée. L’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes (ONSSF), l’Union nationale des syndicats de sages-femmes (UNSSF) et l’Union fédérale médecins, ingénieurs, cadres, techniciens de la Confédération générale du travail (Ufmict-CGT) se sont associées. Les trois organisations ont même signé un communiqué de presse commun pour la grève du 10 février, auquel se sont joint nombre d’organisations professionnelles : Collège national des sages-femmes de France, associations nationales des étudiants, des sages-femmes territoriales, libérales, orthogénistes et coordinatrices… Une immense partie de la galaxie française de la maïeutique est donc réunie. Hausses des rémunérations et des effectifs sont les principales revendications d’une longue liste. MULTIPLES REVENDICATIONS Volontairement général, le communiqué de presse commun exige « des mesures concrètes et des engagements institutionnels forts ​pour permettre aux sages-femmes de gagner un salaire à la hauteur de leurs responsabilités, de prendre en charge les femmes et les familles dans des conditions de sécurité dignes de notre pays. » Côté rémunération, l’ONSSF et l’Ufmict-CGT semblent alignées. Elles demandent une augmentation franche et massive. « Les sages-femmes ont un bac + 5 ainsi que la responsabilité des mères et des enfants, note Camille Dumortier, sage-femme hospitalière à Nancy et présidente de l’ONSSF. À l’hôpital, une autre profession a à peu près les mêmes caractéristiques. Il s’agit des ingénieurs biomédicaux. Entre leur salaire et leur prime, ils débutent leur carrière à environ 3000 euros par mois. » Aujourd’hui, selon l’Ordre national […]

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Code rouge pour les sages-femmes

Au plus fort de la mobilisation, une petite centaine de sages-femmes étaient réunies à proximité du ministère des Solidarités et de de la Santé dans l’après-midi de ce mardi 26 janvier, à Paris. De nombreuses autres étaient en grève et assignées dans leurs établissements. Elles étaient venues clamer leur colère et faire connaître leurs revendications. Une petite délégation des principaux représentants de la profession (ONSSF, UNSSF, Ufmict CGT et Anesf) a été reçue par trois membres du cabinet du ministre. « C’est l’étage politique qui nous a rencontré, celui qui décide, et pas l’étage technique, celui qui applique les décisions, analyse Vincent Porteous, de l’Ufmict CGT. C’est une bonne nouvelle. Ils nous prennent au sérieux. » ÉCOUTE ET ATTENTE La rencontre a duré près de deux heures. La délégation a eu le temps d’exposer toutes ses revendications et s’est sentie écoutée. « De leur côté, il y avait une vraie connaissance des dossiers, poursuit Vincent Porteous. De notre côté, nous avons beaucoup insisté sur la rémunération, les effectifs et la formation. Sur ce dernier point, ils ont un peu botté en touche, nous renvoyant vers le ministère de l’Éducation nationale. Ils ont aussi évoqué « beaucoup de choses transversales », « des contraintes budgétaires ». J’ai senti qu’ils cherchaient à nous orienter vers de solutions d’attente. »  Hausse des rémunérations pour toutes, y compris pour les libérales, augmentation des effectifs, formation, accompagnement physiologique, arrêt des fermetures des maternités, arrêt des fermetures de lits, revalorisation des compétences en PMI,… Tout ou presque a été balayé. LA GIFLE DU SÉGUR Dans le froid de la rue, les sages-femmes essayaient de rester positives malgré leur faible nombre et leur lassitude. Beaucoup de jeunes étaient présentes. « On veut que notre métier soit reconnu comme un vrai métier médical, demandent deux sages-femmes hospitalières parisiennes qui ont souhaité rester anonymes. Nous voulons ne plus être maltraitantes contre notre gré […]

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Covid-19 : Dans l’Est, des soignants immunisés

Bonne nouvelle sur le front de l’épidémie : à Strasbourg, presque tous les soignants qui ont récupéré de symptômes modérés de Covid-19 semblent désormais immunisés contre la maladie. Ils auraient même, pour l’essentiel, développé des anticorps neutralisant le virus. C’est tout au moins ce que tend à montrer une nouvelle étude sur le sujet, même s’il faut prudence garder, car la publication, parue sur un site de « preprint », n’a pas encore été revue par les pairs. Si elle est vérifiée, l’information est importante car jusqu’à présent, on pensait que les personnes ayant eu des symptômes mineurs étaient peu ou pas immunisées. Et l’on ne savait pas non plus si cette immunité protégeait d’une hypothétique réinfection.  Réunis sous la houlette d’Olivier Schwartz, du département de virologie de l’Institut Pasteur, à Paris, et d’Arnaud Fontanet, de l’unité d’épidémiologie des maladies émergentes de l’Institut Pasteur, également à Paris, vingt-deux médecins et chercheurs, dont la moitié œuvrent à Strasbourg, ont été réunis pour ce travail.  PAS DE SAGE-FEMME CONCERNÉE Entre le 6 et le 8 avril, tous les soignants des hôpitaux universitaires de Strasbourg qui ont eu une rt-PCR positive pour le Sars-Cov-2 ont été invités à participer. A priori, aucune sage-femme n’était concernée. Seuls « des médecins, des infirmières, des kinésithérapeutes, des dentistes, des étudiants en médecine, des aides-soignantes, des assistants et du personnel administratif » ont participé. Au total : 162 personnes. Mais deux personnes ont ensuite été exclues de la cohorte car leurs symptômes se sont aggravés et elles ont dû être hospitalisées. Globalement, la population concernée était jeune, entre 26 et 44 ans, avec un âge médian de 32 ans. Un tiers d’hommes et deux tiers de femmes. Les professions les plus touchées étaient des internes (28 %), des médecins (20 %) et des infirmières (19 %). En plus des informations habituelles sur son état […]

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Covid-19 : Sages-femmes libérales, comment déconfiner son cabinet ?

« La première priorité est de garder un contact régulier avec la femme quel que soit le motif de consultation. » Telle est la ligne directrice à retenir du guide publié le mercredi 6 mai au soir par le Collège national des sages-femmes de France (CNSF). Le Conseil national de l’Ordre (CNOSF) a aussi publié le sien, à visée plus hygiéniste, de même que des affiches d’information à destination des patientes. Alors que les professionnelles de terrain souhaitent anticiper et organiser leurs plannings de rendez-vous en vue du 11 mai, les deux instances n’ont pas souhaité attendre l’intervention du Premier ministre du jeudi 7 mai, ni les recommandations de la Haute Autorité de santé sur les modalités du déconfinement, en discussion depuis quinze jours.  De son côté, l’Union nationale des syndicats de sages-femmes (UNSSF) estime que les libérales connaissent les préconisations de la Direction générale de la santé et de la HAS qui sont amenées à évoluer et en appelle à leur « libre arbitre » pour adapter leurs pratiques, dans le respect des règles sanitaires actualisées. « Nous nous refusons à « édicter » des conduites à tenir ou des protocoles de travail, écrit le syndicat dans un communiqué du 7 mai. Nous savons que les sages-femmes sont capables d’adapter leur activité en fonction de ces recommandations, des conditions différentes selon les territoires, des besoins de leurs patientes et des conditions propres liées à leurs activités, spécificités et conditions de travail. » Il n’empêche, certaines sages-femmes pourraient être confortées ou inspirées par ces guides. « Nous avons tenté d’émettre des préconisations adaptables par toutes les sages-femmes en attendant les textes de la HAS sur le sujet, qui ne seront pas prêts le 11 mai, témoigne Chloé Barasinski, sage-femme de recherche au CHU de Clermont-Ferrand et membre du comité scientifique du CNSF dédié à la crise du Covid-19. […]

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Covid-19 : « Les femmes enceintes doivent rester à l’abri »

Vous travaillez à la maternité de l’hôpital Louis Mourier, à Colombes, en région parisienne. Quelle est la situation ? Alors que les femmes enceintes malades du Covid-19 étaient nombreuses, quinze jours après le début du confinement, le nombre de patientes infectées a diminué. Nous avons eu plusieurs femmes hospitalisées et quelques-unes admises en service de réanimation. La grande majorité de ces patientes sont sorties. À ma connaissance, en France, nous avons déploré un à deux décès de femmes enceintes présentant, en plus du Covid-19, des pathologies complexes. Dans notre pays, nous n’avons, à ma connaissance, à ce jour, pas connu de fausse couche tardive ou de mort fœtale in utero qui seraient directement  liées au Covid-19. En revanche, plusieurs femmes ont subi une césarienne en urgence. Ces patientes se dégradaient au niveau respiratoire. À l’hôpital Louis Mourier, nous n’avons pas vu de tels cas et n’avons réalisé aucune césarienne pour ce motif. Après le pic survenu dans les deux premières semaines après la mise en place du confinement, le nombre de femmes infectées a beaucoup diminué. Le confinement a vraiment été bénéfique. On peut dire qu’il a probablement sauvé des milliers de vies. Les femmes enceintes semblent avoir été très à l’écoute, très respectueuses du confinement. Il faut qu’elles continuent à se mettre à l’abri, à respecter les mesures barrières, l’hygiène, le port du masque. Aujourd’hui, nous recevons un faible nombre de femmes infectées. Cela va probablement continuer, même si nous redoutons une remontée de cas avec la sortie de confinement. Pour ma part, j’ai la certitude que le nombre de cas va ré-augmenter. D’ailleurs, il ne faudrait pas parler de déconfinement, mais de confinement différent. Pour les femmes enceintes, quels sont les facteurs de risque de développer une forme grave de la maladie Covid-19 ? Le premier d’entre eux est le […]

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Covid-19 : les pères, de nouveau autorisés dans les maternités ?

Alors que la courbe des entrées en réanimation pour Covid-19 a été aplatie, le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNFOG) souhaite élargir la présence d’un accompagnant en maternité, sans attendre la sortie progressive du confinement. Déjà autorisé en salle de naissance, ce partenaire pourra assister à la césarienne et rester auprès de la jeune mère et du bébé en suites de couches. En prénatal, il pourra également soutenir la femme enceinte pendant les consultations et les échographies. DIVERGENCES TERRITORIALES Pour permettre la présence de la personne accompagnante, le texte du CNGOF donne des détails très précis. Mais ce n’est pas une recommandation, ni même une préconisation. Il s’agit d’une simple prise de position. Son élaboration n’en a pas été moins clivante. « Sur le sujet, il y a une très grande divergence des professionnels », commente Israël Nisand, encore président de la société savante, en « tuilage » jusqu’en 2021 avec la nouvelle présidente élue Joëlle Belaish-Allart. Après la diffusion du communiqué, ce mardi 28 avril, l’ancien chef de pôle des maternités du CHU de Strasbourg a reçu de nombreux appels téléphoniques désapprobateurs, venant « essentiellement d’Île-de-France ». Pas étonnant, les services hospitaliers de cette région restant encore très occupés par des malades du Covid-19.  En Alsace, l’épidémie a amorcé une décrue. Ailleurs en France, en Nouvelle Aquitaine, en Bretagne, en Isère, la « vague » tant redoutée n’est jamais arrivée. « La semaine dernière, des collègues de Grenoble et de Toulouse m’appelaient, poursuit Israël Nisand. Alors qu’ils ont été épargnés par l’épidémie, ils souhaitaient ouvrir davantage leur maternité aux accompagnants, mais les directeurs de clinique et les administrations refusaient, s’abritant derrière le précédent avis du Collège [rendu public le 27 mars, ndlr]. C’est une des raisons pour lesquelles nous avons un peu accéléré la publication de cette nouvelle prise de position en faveur de la présence de l’accompagnant. » RÉALITÉS LOCALES […]

COVID-19

Les sages-femmes face au Covid-19

« C’est un scandale national. Nous ne devrions pas être dans cette situation. Nous savions, dès la dernière semaine de janvier, que cela allait arriver. Le message venu de Chine était absolument clair : un nouveau virus, doté d’un potentiel pandémique, flambait dans les villes. Les gens étaient admis à l’hôpital. Admis en soins intensifs. Et mourraient. Et la mortalité augmentait. Nous le savions depuis 11 semaines. Nous avons gaspillé tout le mois de février, pendant lequel nous aurions pu agir. » Fin mars, Richard Horton, l’éditeur-en-chef de The Lancet, une revue britannique scientifique et médicale de premier plan au niveau international, répond d’une voix blanche à la BBC. Ses paroles, qui dénoncent la longue inertie du Royaume-Uni, peuvent être transposées telles quelles à la France, où l’épidémie de Covid-19 (pour CoronaVIrus Disease 2019), provoquée par le Sars-Cov-2 (pour Severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2), a débuté un peu plus tôt.  DÉCÈS, RETARDS ET PÉNURIES Avec beaucoup de retard, les deux pays ont d’abord opté pour des stratégies différentes, mais les constats sont les mêmes. Les services hospitaliers sont débordés. Les équipements de protection sont inadaptés et, surtout, font encore cruellement défaut début avril. Manquent non seulement les masques, mais aussi les lunettes, les blouses, les surblouses et parfois même le gel hydroalcoolique. En France, certains services hospitaliers en sont même venus à craindre la pénurie de savon. Les stocks de médicaments essentiels, y compris ceux utilisés en réanimation et en soins palliatifs, connaissent une forte tension. Chaque pays compte ses morts, par milliers et, bientôt, par dizaines de milliers. Même cela, les autorités n’y parviennent pas correctement. Les morgues sont dépassées. Des conteneurs et des camions réfrigérés sont apparus sur les parkings de trop nombreux hôpitaux français. Un entrepôt réfrigéré du grand marché de Rungis a été transformé en funérarium. À New-York, aux États-Unis, un élu envisage d’enterrer […]

COVID-19

Covid-19 – Rester chez soi pour accoucher ?

Accoucher à la maison n’est-il pas la solution la plus sûre, étant donné le risque de contagion dans les hôpitaux ? Les demandes augmentent-elles ? Les sages-femmes doivent-elles les accepter au débotté, sans bien connaître les couples ? Les équipes du Samu seront-elles disponibles en cas de besoin de transfert en urgence ? Comment accompagner un accouchement à domicile (AAD) alors que les aînés sont présents et confinés sur place ? Dès le 16 mars, veille du confinement national, des sages-femmes pratiquant l’accouchement à domicile (AAD) s’interrogent sur un forum de discussion privé. INQUIÉTUDES Contactée le 19 mars, Stéphanie Quéval, installée en libéral à Lasalle, dans le Gard (30), et membre du conseil d’administration de l’Association professionnelle pour l’accouchement accompagné à domicile (Apaad), raconte : « Dès le confinement, j’ai reçu quelques appels de femmes enceintes craignant de se rendre à l’hôpital pour leur accouchement, prévu en avril. Elles redoutaient aussi que leur compagnon ne soit pas autorisé en salle de naissance. Je leur ai répondu qu’un tel choix ne pouvait s’improviser. Et j’ai souhaité en débattre avec d’autres sages-femmes pratiquant les accouchements à domicile. » Floriane Stauffer-Obrecht, sage-femme en Meurthe-et-Moselle (54) et aussi membre du CA de l’Apaad, a de son côté reçu plus de dix demandes d’AAD en un seul jour au début du confinement. « De nombreuses femmes souhaitaient accoucher en présence de leur conjoint, note-t-elle, le 19 mars. Une femme m’a dit avoir été traitée d’égoïste en maternité, car elle souhaitait la présence de son compagnon. Pour d’autres, la balance bénéfice/risque penchait du côté de l’AAD pour éviter une infection nosocomiale à Sars-Cov-2. Enfin, certaines hésitaient de longue date pour un AAD et l’épidémie les a convaincues de franchir le cap. » Depuis, les demandes auraient diminué, car des maternités ont revu leur protocole, autorisant à nouveau les accompagnants en salle de naissance (lire ici). […]

COVID-19

Les femmes et les couples, inquiets

« J’ai dû laisser ma compagne seule avant et après l’accouchement, témoigne Gaëtan, dont la petite fille est née le 1er avril à l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges (94). Ma compagne, Aurore, a été admise le dimanche 29 mars au soir en maternité et déclenchée le 31 mars en début d’après-midi. J’ai pu rester auprès d’elle durant l’accouchement. Je pensais ensuite pouvoir l’accompagner à sa chambre. Mais, dans l’ascenseur, la sage-femme a appuyé sur le bouton de l’étage de sortie. Et elle m’a dit : “Vous sortez là“. Nous avons été sidérés, sans réaliser ce qui se passait. Aurore était en pleurs. Elle a dû se débrouiller seule pendant deux jours. Nous étions en contact par téléphone, mais je me suis senti privé de la première rencontre avec ma fille. » DROIT D’ÊTRE ACCOMPAGNÉE Des témoignages comme celui-ci ont été nombreux, surtout dans la presse régionale. Tout au long du mois de mars, suite au déclenchement du Plan blanc, les établissements s’interrogent : pour diminuer les risques de contamination, faut-il interdire les pères en salle de naissance et en suites de couches ? Sur les réseaux sociaux, au sein de groupes de discussion, les sages-femmes échangent les décisions adoptées dans leur maternité respective. Des militantes contre les violences obstétricales s’emparent de la question et interpellent les soignants directement. Chef du pôle de gynécologie-obstétrique aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Philippe Deruelle partage alors le protocole de son établissement autorisant la présence des pères en salle de naissance (lire ici). Seuls les pères asymptomatiques sont admis jusqu’à deux heures après la naissance, sans l’autorisation d’aller et venir dans le service. En revanche, ils ne sont plus autorisés à assister aux césariennes ni à rester en suites de couches. Le 21 mars, l’Organisation mondiale de la santé rappelle « le droit à toute femme à accoucher dans de bonnes conditions, qu’elle soit […]

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Une « cellule de crise sage-femme » dédiée au Covid-19

« Quelques jours avant les annonces d’Édouard Philippe à propos de la fermeture des commerces [qui ont eu lieu le 14 mars, ndlr], j’ai fait une saisine auprès du ministère de la Santé. J’étais inquiet de l’épidémie à venir. J’avais aussi eu des échos de Mulhouse, qui montraient que le Covid-19 n’allait pas s’arrêter à l’Italie. Or, on pouvait reporter les interventions chirurgicales, mais les grossesses n’allaient pas s’arrêter. Il fallait que les sages-femmes s’organisent au plus vite. Elles sont en première ligne et doivent rester sur le terrain. » Adrien Gantois, président du Collège national des sages-femmes (CNSF), a dû patienter longtemps pour obtenir un semblant de réponse. Le secrétaire d’État auprès du ministre de la Santé et des Solidarités, Adrien Taquet, a en effet attendu le 31 mars pour publier un communiqué sur l’accompagnement lié à la grossesse et à l’accouchement en période de Covid-19. Deux jours après, soit le 2 avril, la Haute Autorité de santé publiait à son tour ses préconisations sur le sujet (lire ici). La réponse de Santé Publique France, que le président du CNSF avait également contacté en amont du confinement, n’est quant à elle jamais arrivée. Heureusement, les sages-femmes n’ont pas attendu leurs tutelles pour organiser leur réponse sur le terrain. Dès le 14 mars, une « Cellule de crise sage-femme » était créée. Aujourd’hui, elle rassemble des membres des principales organisations professionnelles de sages-femmes. NAISSANCE SPONTANÉE « Le comité d’administration du Collège devait se réunir le 14 mars, raconte Adrien Gantois. Nous avons changé l’ordre de la réunion et j’ai demandé à Yann Sellier, qui est sage-femme et virologue, de nous faire un topo sur le Covid-19. Il fallait communiquer envers les sages-femmes, leur donner des outils. En effet, il ne fallait pas que les professionnelles paniquent, sinon les femmes allaient elles aussi paniquer. Nous avons […]

COVID-19

L’Anesf clarifie la place des étudiants sages-femmes dans la crise

Comment l’Anesf s’est-elle organisée? Nous sommes membres de la cellule de crise mise sur pied par les instances et associations de sages-femmes, qui se réunit tous les deux jours le matin. Nous communiquons aussi plus particulièrement avec le Conseil national de l’Ordre et la Conférence nationale des enseignants en maïeutique (Cnema) pour échanger des informations et coordonner nos interventions. Nous sommes en lien régulier avec les autres associations et fédérations des étudiants en santé. Nous avons tenu à rappeler notre place dans la gestion de la crise sanitaire dans un communiqué (lire ci-dessous). Nous avons dû alerter les ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur sur nos problématiques, d’autant plus que l’Anesf n’était pas consultée. Les deux ministères ont décidé d’organiser un point hebdomadaire tous les lundis avec les fédérations des étudiants de santé, à partir du 6 avril prochain. Dès le début de la crise, la question du maintien en stage des étudiants sages-femmes s’est posée. Quel est le point de vue de l’Anesf ? Nous avons mené cette réflexion pour que les étudiants ne soient pas pénalisés par la crise. Les positions au sein de l’Anesf sont partagées et doivent encore être votées. Globalement, nous sommes plutôt contre le maintien des stages, tout en ayant listé les conditions à réunir dans le cas contraire. Un stage doit toujours avoir des objectifs définis et être encadré par une convention. Il doit aussi pouvoir être validé et assorti d’un suivi pédagogique continu. La sécurité sanitaire des étudiants doit être respectée. Par exemple, si la consigne pour un stagiaire est de porter un seul masque toute la journée, ce qui va à l’encontre des recommandations en vigueur, les stages ne peuvent pas être poursuivis. Par ailleurs, leur maintien ne doit pas pénaliser les étudiants obligés de rester confinés parce qu’ils sont […]

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Dans les maternités du CHU de Strasbourg, le Covid-19 bouleverse l’organisation

« Au début, c’est comme si nous tentions d’arrêter un TGV à main nue. » Nadine Knezovic, sage-femme coordinatrice du pôle gynécologie-obstétrique et fertilité des Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS), a enchaîné les heures de travail depuis le vendredi 6 mars, jour du déclenchement national du Plan blanc, pour adapter les services à la crise. Deux maternités sont sous sa responsabilité : celle du site de Hautepierre, de niveau 3, à Strasbourg, et celle du Centre médico-chirurgical et obstétrical (CMCO), de type 2, située à Schiltigheim. « Les premiers jours, ce fut compliqué de jongler, rassurer et être inventifs, gérer les patients qui toussent, convaincre certains soignants de porter des masques alors que nous avions des injonctions contradictoires en la matière. On nous disait que les masques n’étaient utiles qu’au contact de malades avérés du Covid. Nous avions aussi des informations rassurantes sur les conséquences du virus pour les femmes enceintes, témoigne Philippe Deruelle, professeur de gynécologie-obstétrique et chef du pôle. Mais très vite, les équipes de médecins et soignants ont cherché à s’adapter en conséquence. » Ainsi, l’ensemble des équipes ont unies leurs efforts pour revoir l’organisation du pôle. « PENSER AUTREMENT, ET VITE ! » Pour la sage-femme coordinatrice, le prise de conscience a eu lieu le lundi 9 mars. « Ce soir-là, j’étais en grande garde, c’est-à-dire que je m’occupais de tout l’hôpital général. Je suis passée dans le service de réanimation, déjà plein, et c’est là que j’ai réalisé ce qui se jouait. J’ai vu le cœur du système, la pénurie de moyens. J’ai reçu un appel du service des maladies infectieuses vers 21 h 30. Une des infirmières avait 39 °C de fièvre et personne pour la remplacer sur le planning. Si on laissait un soignant dans cet état en plein service dédié au Covid, […]

La sage-femme libérale Céline Puill, lors d'une visite à domicile chez une patiente à Fontenay-sous-Bois.
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Covid-19 : Adapter sa pratique libérale

« J’ai eu des pics de stress. Quand je dois aller chez une patiente que je ne connais pas, c’est horrible. J’ai peur d’attraper ce virus et de le transmettre. Si cela arrivait, ce serait affreux. L’horreur ! … et puis la honte aussi. Cela voudrait dire que j’ai complètement échoué dans ma gestion du risque. » Au soir du jeudi 19 mars, la sage-femme libérale Céline Puill s’adapte en urgence. Son cabinet se situe à Fontenay-sous-Bois, en région parisienne.  Si nombre de ses consœurs ont renoncé, quelques-unes ont choisi de poursuivre une partie de leur activité. Mais pour continuer à soutenir les patientes au cœur de l’épidémie de covid-19, il faut mettre en place de nouvelles pratiques. Celles qui ont fait ce choix se rejoignent sur les principes généraux à mettre en place. L’hygiène doit être drastique. Mais sans recommandations détaillées provenant de leurs tutelles, chacune fait un peu à sa façon. « Entre la ville et la campagne, les contraintes sont très différentes », ajoute Laurence Platel, dont le cabinet se situe à Saint-Sébastien-sur Loire, en banlieue nantaise. Quoi qu’il en soit, toute patiente qui présente un tableau clinique évocateur du covid-19 doit être orientée vers un généraliste ou vers les urgences médicales si elle se trouve en détresse respiratoire. ANNULER Globalement, toutes les sages-femmes ont abandonné les consultations « non urgentes », même si ce terme n’est pas toujours simple à définir. Dans un communiqué du 15 mars, le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes a d’ailleurs demandé aux professionnelles de « limiter leur activité en présentiel aux consultations essentielles ». Les professionnelles interrogées ont par exemple annulé l’ensemble de leurs consultations de rééducation du périnée, certaines ayant tout de même conseillé à leurs patientes quelques exercices à faire à la maison. Côté gynécologie et contraception, les professionnelles ont aussi supprimé la plupart des rendez-vous. Mais certaines […]

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Covid-19 : La maternité de la Pitié-Salpêtrière se prépare au “tsunami”

« Nous avons pour l’instant peu de femmes enceintes malades. Nous avons donc une certaine “avance” à Paris, par rapport aux maternités du Grand-Est qui ont été noyées d’emblée. » Jacky Nizard, gynécologue-obstétricien, travaille à la maternité de la Pitié-Salpêtrière. Il s’exprime avec calme, avant la tempête attendue. « Nous constatons une augmentation progressive des cas de femmes enceintes depuis le lundi 9 mars, alors que le service de réanimation était déjà plein de malades du Covid, confie-t-il. Ce lundi-là a été notre baptême du feu en maternité. » Première patiente Un peu plus d’une semaine avant le confinement national, une patiente enceinte se présente dans un autre hôpital avec des symptômes typiques du Covid-19. Devant l’aggravation de son état respiratoire, elle est transférée en réanimation à la Pitié-Salpêtrière, à 34 semaines d’aménorrhées. Les obstétriciens consultent alors leurs collègues de réanimation, qui n’avaient pas encore pris en charge de femme enceinte avec des difficultés respiratoires durant cette épidémie. Les réanimateurs savent que, dans cette situation, l’état des “patients Covid” peut se dégrader très vite, parfois en quelques heures, vers un syndrome de détresse respiratoire aigüe. Une césarienne en urgence est décidée d’emblée, sous anesthésie générale et intubation. Le bébé, prématuré, a été pris en charge en néonatologie sur le site. « Les pédiatres ont choisi d’accueillir le bébé au bloc pour ne pas contaminer le reste du service de néonatologie, poursuit Jacky Nizard. La patiente a été hospitalisée en réanimation, puis en pneumologie, sans nécessiter de respirateur artificiel. Elle est sortie trois jours après. Elle se porte bien, de même que son bébé. Nous pensons que la césarienne l’a aidée à récupérer, comme dans toutes les infections respiratoires survenant au troisième trimestre de la grossesse, et non pas uniquement dans les cas de Covid. » Depuis, aucun autre cas grave […]

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Covid-19 : La colère d’une sage-femme

« En ville, on est seul. Mais je ne me suis jamais sentie aussi seule. J’ai l’impression d’avoir été lâchée au milieu de l’océan sans bouée. Je n’ai aucun lien avec les maternités et les hôpitaux qui m’entourent. Je suis très déçue. Il n’y a aucune cohésion entre les professionnels de santé en ville et ceux de l’hôpital. Aucun de mes partenaires habituels ne me répond. Mes patientes accouchent essentiellement dans les maternités de Saint-Cloud et de l’hôpital Foch, dans l’ouest parisien. Dans une moindre mesure, mes autres patientes accouchent à Paris, à l’hôpital Necker, ainsi qu’à la maternité privée Notre Dame de Bon secours de l’hôpital Saint-Joseph, et à la maternité catholique Sainte-Félicité. Pour pouvoir échanger avec les professionnels de ces établissements, j’ai même essayé de passer via mes patientes, en leur demandant de solliciter les professionnels de ces maternités pour moi. Je n’ai eu aucun retour, depuis une semaine. Comment puis-je préparer mes patientes à leur futur accouchement si je ne sais pas quelle conduite à tenir a choisi leur maternité ? Le papa pourra-t-il être présent à l’accouchement ? Auront-elles accès à une analgésie péridurale ? Dans le contexte actuel de l’épidémie de Covid-19, il est permis d’en douter, les anesthésistes étant également réanimateurs. Or, une sage-femme qui ne sait pas répondre ne rassure pas ses patientes. Pour les primipares qui doivent accoucher dans dix jours, la situation est vraiment angoissante. Le problème numéro 1 Dans ce contexte, pourquoi les maternités ne se mettent-elles pas d’accord sur un protocole commun ? Pourquoi ne nous invitent-elles pas à leurs réunions ? Comment dois-je m’organiser pour accueillir les sorties précoces ? Les messages sont contradictoires. Par exemple, une de mes patientes est très angoissée. Elle va très bien, mais lors de la dernière échographie, on lui a annoncé un […]

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Covid-19 et grossesse : ce que dit la science

Cet article a été mis à jour le 31 mars 2020 Le 11 mars, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) décrétait l’état de pandémie pour le Covid-19, maladie provoquée par le coronavirus Sars-Cov-2. À cette même date, la France comptait 2281 cas confirmés et 48 morts. Vingt jours après, malgré le manque de dépistage, notre pays recensait 51 128 cas confirmés, dont 22 757 personnes hospitalisées et 3523 décès à l’hôpital. Le nombre de cas réels, difficile à estimer, était beaucoup plus élevé. Les femmes enceintes, les fœtus et les nouveau-nés, considérés comme vulnérables, sont-ils plus en danger ? Les premiers éléments de réponse fournis par la science sont rassurants. Mais les données sont encore parcellaires et susceptibles d’évoluer. En Chine, un strict confinement, qui a restreint des libertés publiques déjà très limitées, a permis de contenir l’étendue des contaminations. Les autorités ont caché le début de l’épidémie, mais les chercheurs chinois sont ensuite parvenus à transmettre d’importantes données à l’ensemble de la communauté scientifique internationale, à commencer par la séquence du génome viral, qui a permis d’élaborer les tests de dépistage par RT-PCR. Plusieurs articles ont également été publiés en matière de périnatalité.   PAS DE SUR-RISQUE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES Dans un rapport de mission menée en Chine entre le 16 et le 24 février 2020, l’OMS soutient que le Sars-Cov-2 n’entraîne pas plus de symptômes chez les femmes enceintes. Sur 147 femmes enceintes infectées, « 8 % ont présenté une maladie sévère et 1 % était critique ». Les cas sévères ont besoin d’une assistance respiratoire mécanique ou présentent des défaillances d’organes qui demandent des soins intensifs. En population générale, « environ un quart des cas sévères et critiques requièrent une ventilation mécanique tandis que les 75 % restants ne requièrent qu’une supplémentation en oxygène », ajoutent les spécialistes. La première étude publiée à […]

Dossier

Les pionnières de la recherche en maïeutique

L’ épisiotomie doit-elle être systématique ? Les perfusions d’oxytocine au cours d’un travail spontané sont-elles en lien avec l’hémorragie du post-partum ? Quel est l’intérêt des postures pendant l’accouchement ? Existe-t-il des corrélations entre les pratiques cliniques et la taille de l’établissement ? L’origine géographique des femmes influence-t-elle leur prise en charge en maternité ? Autant de questions qui démontrent l’intérêt de conduire des projets de recherche en maïeutique. Terme équivalent à celui de midwifery, en anglais, il recouvre l’art des sages-femmes, autrement dit le suivi et la prise en charge des femmes enceintes à bas risques et de leurs bébés. À l’heure de la médecine fondée sur les preuves, la discipline est devenue incontournable. Elle permet de proposer des soins plus adaptés à un moindre coût. Pourtant, en France, les doctorats de maïeutique n’existent pas encore. Pour devenir chercheuses – et le rester -, les sages-femmes françaises ont emprunté des chemins détournés. Leurs bricolages ont cependant réussi à faire émerger la recherche en maïeutique et ont contribué à convaincre de son intérêt. Au point que la maïeutique devrait prochainement être reconnue comme une véritable discipline académique. EN FRANCE, UNE DISCIPLINE INVISIBLE Il était temps. « L’International Confederation of Midwives considère la recherche comme un composant essentiel de la maïeutique depuis les années 1980, rappellent Sophie Goyet et trois de ses consœurs sages-femmes chercheuses, qui signent un article sur le sujet dans la revue britannique Midwifery (1). Aux États-Unis, la recherche en maïeutique a été initiée par des sages-femmes, alors qu’elles devaient apporter les preuves des bénéfices de leurs interventions. Au Royaume-Uni, les sages-femmes étaient sous la pression des femmes qui questionnaient quelques-unes de leurs pratiques habituelles comme les lavements systématiques ou l’épisiotomie de routine. La Suède a commencé la recherche en maïeutique quand les universités ont intégré la formation des sages-femmes, en 1977. D’autres...

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Dossier

Fœtus en danger : faut-il signaler ?

« Annoncer aux parents une séparation quand leur bébé vient juste de naître, c’est impensable. Cela bouscule tout le monde. C’est émotionnellement très difficile », raconte Estelle Russeil. Cette éducatrice est coordinatrice entre le service de protection maternelle et infantile (PMI) et celui de l’Aide sociale à l’enfance (ASE), où les enfants peuvent être placés sur décision judiciaire après avoir été séparés de leur famille par mesure de protection. Le poste est rare, mais dans la Vienne (86), c’est elle qui vient chercher les nouveau-nés à la maternité lorsque le procureur de la République, après une alerte des équipes de PMI et de la maternité, estime que l’enfant ne peut pas rester avec sa mère. Les situations peuvent être dramatiques, « avec beaucoup de violence, de cris, de pleurs », poursuit l’éducatrice. Mais depuis quelques années, elle constate que ces séparations se passent mieux que par le passé. À la maternité, la violence a baissé. Elle attribue ce phénomène au protocole mis en place dans son département au sujet de la transmission d’une information préoccupante prénatale : l’IP prénatale. Une sage-femme en est le pivot. Dans le cadre de ce dispositif, présenté lors des dernières journées d’étude de l’Association nationale des sages-femmes territoriales, en juin 2018, à Poitiers, les inquiétudes sont transmises au magistrat avant même la naissance de l’enfant.   Des cas rares Les cas sont plutôt rares. En 2013, avant la mise en place du dispositif, les informations préoccupantes prénatales concernaient 0,3 % des naissances du département. Entre 2014 et 2017, il y a eu 51 IP prénatales, soit 0,27 % des naissances. « Sur les quatre années de recul, les chiffres sont stables », constate Agnès Chauvet, gynécologue-obstétricienne de la PMI de la Vienne, qui a directement participé à l’élaboration du protocole. Dans presque la moitié des cas (46 %), les mères souffraient...

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Point juridique

Compétences des sages-femmes : dernières évolutions

Selon le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023, les sages-femmes pourront prescrire et administrer des vaccins à d’autres personnes que les femmes enceintes, leur entourage et les enfants. Si les modalités doivent être fixées par décret, un point précis mérite d’être fait sur les compétences actuelles des sages-femmes, car elles évoluent sans cesse.  Vaccinations, dépistages et traitements : des compétences étendues  La liste de médicaments et des dépistages que peuvent prescrire les sages-femmes a été modifiée et actualisée par deux décrets du 5 mars 2022 [1, 2] afin de « compléter l’arsenal thérapeutique indispensable et nécessaire dans le cadre de la gynécologie de prévention, notamment en termes de prescriptions des anti-infectieux pour les femmes, mais aussi pour leurs partenaires ». Les sages-femmes peuvent désormais : En ce qui concerne les vaccins, le décret du 21 avril 2022 relatif aux compétences vaccinales des sages-femmes [3] et l’arrêté du 12 août 2022 modifiant l’arrêté du 1er mars 2022 fixant la liste des vaccinations que les sages-femmes sont autorisées à prescrire et à pratiquer [4] ont étendu les compétences vaccinales des sages-femmes. Les sages-femmes peuvent prescrire et pratiquer les vaccins comme indiqué dans le tableau page 40.  Les sages-femmes peuvent également prescrire et pratiquer chez les nouveau-nés : Des exceptions sont à noter pour les personnes immunodéprimées qui ne peuvent être vaccinées par une sage-femme avec des vaccins vivants atténués (ROR, fièvre jaune, zona). Femme Nouveau-né Entouragede la femme enceinte Enfant mineur Rougeole-Oreillons-Rubéole X X X X Tétanos X X X X Diphtérie X X X X Poliomyélite X X X X Coqueluche X X X X Hépatite B X X X X Pneumocoque X X Grippe X X HPV X X Méningocoque C X X X Méningocoque B X Varicelle X Haemophilus Influenzaede type B X X BCG X Rage X Zona X Fièvre jaune X IVG :...

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Pratiques

Vers des restrictions de visite pérennes ?

À la maternité des Diaconesses, à Paris, la réflexion sur les restrictions de visite est antérieure à la crise du Covid-19. En 2009, à l’occasion de l’épidémie de grippe H1N1, des limitations drastiques sont instaurées. Seules les visites du co-parent sont permises. Par la suite, constatant un meilleur repos mère-enfant, les équipes décident de rouvrir à tous les droits de visite mais de limiter les horaires autorisés. Ils sont fixés entre 16 h et 20 h, pour protéger le temps de la sieste.  CALME IMPOSÉ « Le personnel informe aussi les visiteurs qu’ils ne doivent rester que 15 à 20 minutes,explique Laurence Pavie, alors sage-femme coordinatrice. Une femme peut avoir besoin d’allaiter en privé, de changer ses protections et n’a pas besoin de gens qui s’incrustent pour poser des tas de questions. » Avec la crise du Covid, passé le temps des restrictions totales, le service décide de restreindre davantage son ouverture. Depuis septembre 2022, seuls la fratrie et le co-parent sont autorisés. « Nous avons tenté de rouvrir plus largement, mais les débordements ont été trop importants, témoigne Laurence Pavie. Les femmes ne réclament pas tant d’autres visiteurs. Comme elles restent peu en maternité, elles n’ont pas d’urgence à les voir dans l’établissement et peuvent donner rendez-vous lors de leur retour à domicile. Si le co-parent est absent, un autre proche est autorisé à venir. Il nous semble plus simple que le service impose des restrictions, car les femmes ont du mal à dire non et sont prises dans des jeux de loyauté familiale. » Pourtant, lors du premier confinement de mars 2020, les témoignages de femmes perturbées par les restrictions sévères de visite pullulent dans les médias. De leur côté, les professionnelles de terrain constatent un calme bienvenu en suites de couches, propice au repos des mères et des bébés. L’année suivante, trois...

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Formation

Pourquoi et comment réduire l’exposition materno-fœtale aux polluants chimiques perturbateurs endocriniens ?

Pr Patrick Fénichel abd, Dre Thérèse Greck cd a Gynécologue/Endocrinologue CHU Nice, 170 chemin de l’Adret La Gaude 06610. Fenichel.p@chu-nice.fr b Professeur émérite Université Côte d‘Azur  c Gynécologue/Endocrinologue Montpellier d MEDEA Organisme de formation habilité à dispenser des actions labellisées DPC : Environnement et Périnatalité.www.medea.fr Résumé : Des travaux épidémiologiques et expérimentaux de plus en plus nombreux suggèrent que l’environnement périconceptionnel maternel, voire paternel, joue un rôle déterminant sur l’état de santé à venir de l’enfant. Les polluants chimiques à activité de perturbateurs endocriniens en mimant, bloquant ou perturbant l’action des hormones sur le développement fœtal sont ainsi susceptibles via des modifications épigénétiques de favoriser la survenue de maladies chroniques. Réduire l’exposition fœtale en délivrant des conseils simples et pratiques à la future mère lors d’une consultation préconceptionnelle devrait par conséquent constituer un objectif prioritaire en médecine préventive périnatale. Mots-clés : exposition maternelle ; micro-environnement fœtal, perturbateurs endocriniens, DOHAD, les 1000 jours, consultation préconceptionnelle Introduction L’examen attentif des registres de naissance dans les hôpitaux de zones industrielles britanniques plutôt défavorisées a permis, dans les années 80, à un épidémiologiste anglais, David Barker, de mettre en évidence une corrélation inverse très significative entre l’hypotrophie fœtale ou retard de croissance intra-utérin (identifiée par une réduction du poids de naissance normalisé pour l’âge gestationnel) et le risque de survenue, plusieurs décennies plus tard, de maladies métaboliques (obésité, diabète de type 2) et/ou de complications cardiovasculaires sévères (1). C’est l’environnement fœtal délétère (désordres nutritionnels et métaboliques de la mère, stress, tabac…) à l’origine de l’hypotrophie fœtale qui est responsable, via des modifications épigénétiques, du risque majoré à venir (figure 1 page 32).  De nombreux travaux expérimentaux et épidémiologiques ont ensuite confirmé l’hypothèse de Barker conceptualisée sous le nom de DOHAD (Origine développementale des pathologies chroniques adultes) (2). Ainsi chez le rongeur, il a été montré qu’indépendamment de toute susceptibilité génétique, l’hyperglycémie ou la carence...

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Formation

Quand l’objectif n’est pas de nourrir de lait, mais d’amour !

EXPOSÉ Lors d’un précédent cas clinique (voir Profession Sage-Femme n° 282 – Juin 2022), je vous avais présenté la situation d’Ingrid*, à qui un cancer mammaire avait été diagnostiqué à la suite d’une mastite. Suite à ce diagnostic, la prise en charge de ce cancer a nécessité une mastectomie. À ce stade, Ingrid avait déjà sevré son bébé depuis plusieurs mois, mais elle a consulté afin de pouvoir avoir un avis quant à la possibilité d’un allaitement ultérieur. Nous avions alors pu parler de la possibilité d’allaiter avec un seul sein. Ingrid se demandait alors s’il serait possible de mettre son bébé au sein reconstruit même s’il n’y avait pas de lait. Elle voyait cela comme une sorte de revanche sur la mastectomie. Nous avions alors évoqué la possibilité d’une mise au sein à l’aide d’un dispositif d’aide à l’allaitement (DAL), avec ou sans bout de sein en silicone, en fonction de ce qui serait le plus confortable pour elle. Elle semblait rassurée de savoir qu’une possibilité lui était offerte. Ingrid consulte deux ans plus tard. L’objectif de cette entrevue est de revenir sur l’idée émise deux ans plus tôt. Une nouvelle mastectomie du sein controlatéral était programmée du fait d’une masse tumorale détectée lors des examens de surveillance. Une reconstruction était également envisagée et Ingrid, qui se projetait dans une future nouvelle maternité, évoquait sa tristesse de ne pas pouvoir revivre le contact physique inhérent à l’allaitement. Elle devait déjà faire le deuil de pouvoir donner son lait à un futur bébé, mais souhaitait ne pas devoir renoncer à ce contact physique, charnel. Sa demande était donc la suivante : « Nous avions parlé d’utiliser un DAL sur le sein reconstruit il y a deux ans. Pensez-vous qu’il serait possible d’envisager un “allaitement au DAL” sur les deux seins ? » Une telle situation...

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Dossier

À Lyon, une consultation dédiée aux ménorragies

« Les premiers jours de mes règles, je dois changer de tampon toutes les heures, alors je préfère ne pas sortir de chez moi. » « La nuit, c’est le carnage sur les draps ! » « Quand une réunion de travail dure trop longtemps, j’ai peur de laisser des traces de sang sur la chaise. » « Les anémies à répétition, la fatigue, la charge mentale des règles qui me pourrissent la vie, je n’en peux plus… »De tels témoignages, les docteures Giulia Gouy et Lucia Rugeri en recueillent depuis mai 2021. À l’hôpital de la Croix-Rousse (Hospices civils de Lyon), la gynécologue et l’hématologue ont ouvert une consultation dédiée aux ménorragies, une première en France. Chaque vendredi, elles reçoivent une dizaine de patientes de tous âges et venant de la France entière. En quelques heures, ces femmes rencontrent les deux médecins, passent plusieurs examens et se voient proposer une prise en charge.  Les ménorragies se définissent par des pertes de sang menstruel supérieures à 80 ml par cycle, à objectiver par un interrogatoire (fréquence des changes, présence de caillots…) et le score de Higham (voir encadré). Il faut aussi envisager la fatigue, une anémie et le retentissement sur la vie privée et professionnelle. En février 2021, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a mis à jour ses recommandations(1) pour le diagnostic et la prise en charge des ménorragies. Alors pourquoi une telle consultation ? « Parce qu’il y a un sous-diagnostic flagrant des ménorragies et que les femmes concernées souffrent d’une errance médicale considérable, déclare la docteure Giulia Gouy. S’il y a un tabou des règles, alors les règles hémorragiques, c’est carrément l’omerta ! » Et pourtant, 11 à 13 % des femmes en âge de procréer souffrent de ménorragies, et même un quart des plus de 41 ans(2) !  Les hormones en première intention Ce matin gris d’octobre, c’est Olivia*, 20 ans,...

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Dossier

Ménorragies, quoi de neuf ?

« Suite à la crise des progestatifs et devant le besoin de mieux considérer les alternatives à l’hystérectomie, il était nécessaire de proposer de nouvelles recommandations concernant la prise en charge des ménorragies. » Le professeur Jean-Luc Brun, chirurgien gynécologue au CHU de Bordeaux, a coordonné le texte publié sous l’égide du Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) en 2022 (1). Il remplace donc les recommandations de 2008 et répond à 37 questions selon la méthodologie Pico-Grade, approche qui évalue et compare pour une population ou un problème donné les interventions et leurs résultats, en attribuant des grades de preuve plus ou moins élevés. CRISE DES PROGESTATIFS ET APPARENTÉS Les spécialistes ont en effet craint une augmentation des hystérectomies de première ou deuxième intention suite aux restrictions de prescriptions ou au retrait de plusieurs traitements progestatifs et apparentés (modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone), jusqu’alors employés pour traiter les ménorragies associées à un fibrome ou à de l’endométriose. La première « crise » a concerné l’acétate d’ulipristal (Esmya®). Employée comme traitement des fibromes utérins avant chirurgie, la molécule a fini par perdre son autorisation de mise sur le marché (AMM) européen en 2020, en raison de risques hépatotoxiques jugés graves, suite à de premières alertes en 2017. Une étude d’Audrey Chevrot note d’ailleurs que les hystérectomies dans le traitement des fibromes utérins augmentent de 42 000 à 44 000 dès 2018 (2). En 2021, l’Agence française de sécurité du médicament (ANSM) et la Caisse primaire d’assurance maladie confirment un surrisque de méningiome chez les femmes exposées à l’acétate de nomégestrol (Lutényl® et ses génériques) ou à l’acétate de chlormadinone (Lutéran® et ses génériques). Ces macroprogestatifs sont désormais indiqués seulement en dernier recours, pour traiter une endométriose ou des -ménorragies associées à un fibrome en préopératoire et pendant une période courte (3). Leur utilisation implique une surveillance...

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Pour le CNGOF, il faut s’adapter aux nouvelles générations d’obstétriciens

« Les gynécologues-obstétriciens ne veulent plus exercer dans des petites villes ou des maternités qui ne réalisent pas suffisamment d’accouchements et, dans le même temps, ils sont en burnout, dès l’internat, dans les établissements de type 3. » C’est ainsi qu’Olivier Morel, responsable de la maternité de Nancy, résume la situation, estimant qu’elle est très proche de celle des anesthésistes, pédiatres et sages-femmes. Le professeur a dirigé la commission en charge du rapport sur la démographie médicale voulu dès 2019 par Israël Nisand, alors président du CNGOF. Ce dernier souhaitait identifier le nombre de postes vacants de gynécologues-obstétriciens. La commission a dressé un tableau plus complet, s’appuyant sur diverses thèses de médecine récentes. Et le rapport de s’intituler « Pérennité des équipes, quel avenir pour la continuité des soins en gynécologie-obstétrique ?» MANQUE DE DONNÉES En augmentation régulière depuis 2012, le nombre de gynécologues-obstétriciens s’établit à 5132 en 2020. Et les projections pour 2030 tablent sur près de 6600 professionnels en activité à cet horizon. « La quantité totale de professionnels n’est pas le sujet », balaye Olivier Morel. En effet, la discipline implique plusieurs spécialisations possibles et des modes d’exercice différents. Le nombre total ne reflète donc pas l’offre de soins disponible.« Étant donné qu’aucune norme ne fixe le nombre d’équivalents temps pleins nécessaires en fonction de l’activité, le nombre de postes vacants publiés n’est pas un indicateur fiable, poursuit-il. De plus, les ARS ne collectent pas les données dont disposent les établissements. Quant à l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, il n’emploie que quatre personnes pour aiguiller la décision. L’Ordre non plus ne dispose pas de chiffres détaillés. Nous manquons donc cruellement de données concernant les modalités et types d’exercice, la participation à la permanence des soins ou l’état démographique des structures. » Le pilotage démographique est donc en réalité inexistant. C’est pourquoi la...

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Actus

Entretien avec Aurore Koechlin : « Le suivi gynécologique obéit à des normes sociales »

Comment définissez-vous la « norme gynécologique », à laquelle vous associez le concept de « carrière gynécologique » ? Je définis la norme gynécologique comme la norme qui enjoint aux femmes de consulter régulièrement un ou une professionnelle de santé pour le suivi gynécologique, en particulier pour la contraception et le dépistage. La gynécologie médicale est née dans les années 1930, mais la norme gynécologique apparaît dans les années 1960, avec la légalisation de la contraception, accompagnée de sa médicalisation. On passe alors d’une logique de traitement des pathologies à une logique préventive, qui s’applique aussi bien à la prévention des avortements par la contraception qu’à la prévention des cancers par le frottis ou la palpation des seins. Avec mon étude de terrain, menée essentiellement dans deux espaces sociaux bien différents – un service de PMI en Seine-Saint-Denis et une clinique privée d’un des arrondissements les plus riches de Paris -, j’ai voulu montrer la construction sociale qui se cache là où nous ne voudrions voir qu’un destin biologique. Le suivi gynécologique obéit bien à des normes sociales. J’appelle carrière gynécologique le fait d’entrer dans le suivi gynécologique, et de le poursuivre régulièrement, idéalement une fois par an, toute la vie. L’entrée majoritaire dans la carrière gynécologique s’est construite sur la simultanéité avec l’entrée dans la contraception et la sexualité hétérosexuelle. Le monopole de la prescription contraceptive détenu par les professionnels et professionnelles de la gynécologie constitue un instrument très matériel de renforcement de la norme gynécologique. Inversement, la norme préventive repose en grande partie sur l’initiative des patientes. La principale cause de l’arrêt de la carrière gynécologique est l’arrêt de la contraception médicale. La norme gynécologique ne peut dès lors plus s’appuyer sur la norme contraceptive. Ce changement peut créer les conditions d’un décrochage. La ménopause constitue le deuxième moment fort de décrochage. Cela est lié...

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Point juridique

RESPONSABILITÉ ET PRESCRIPTION

La sage-femme dispose d’une liberté de prescription dans les limites de son champ de compétences. Conformément aux articles L.4151-1 à L.4151-4 du Code de la santé publique (CSP), les sages-femmes peuvent prescrire : les dispositifs médicaux et médicaments dont la liste est fixée par le décret n° 2022-325 du 5 mars 2022 ; les examens strictement nécessaires à l’exercice de leur profession ; les substituts nicotiniques à toutes les personnes vivant régulièrement dans l’entourage de la femme enceinte ou de l’enfant ou qui en assurent la garde ; à leurs patientes et aux partenaires de leurs patientes le dépistage d’infections sexuellement transmissibles et les traitements de ces infections figurant sur une liste fixée par le décret n° 2022-326 du 5 mars 2022 ; les vaccinations de la femme et de l’enfant, des mineurs et de l’entourage de la femme enceinte ou de l’enfant (arrêté du 12 août 2022) ; les arrêts de travail (article L.321-1 du Code de la Sécurité sociale). Lorsqu’elle prescrit, la sage-femme engage sa responsabilité professionnelle, civile, pénale et déontologique. Les erreurs de prescriptions peuvent porter sur une erreur dans le choix du médicament, une erreur dans la posologie ou sur une prescription hors AMM ou hors de la liste fixée par le décret de compétences des sages-femmes. La responsabilité civile  L’article L.1142-1 I. du Code de la santé publique dispose : « Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. » Concrètement, pour engager la responsabilité civile de la sage-femme dans le cadre de sa prescription, il faut...

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DOCUMENTAIRE

Opti’soins, un programme de recherche pour les femmes isolées

«Aller vers » les patients est devenu un leitmotiv depuis la crise du Covid-19 pour faciliter l’accès aux soins. En Auvergne, la réflexion a émergé bien avant la pandémie dans le champ de la périnatalité. Dès 2017, le Réseau de santé en périnatalité d’Auvergne (RSPA) décide de prendre à bras le corps la problématique des déserts médicaux. Fruit de plusieurs années de travaux, réflexions et recherches de financement, le programme de recherche Opti’soins – pour « optimisation des soins » – a démarré le 19 septembre dernier. DU CONSTAT AUX SOLUTIONS  Comme dans de nombreuses régions, l’Auvergne observe une diminution des professionnels de santé et leur concentration en zones urbaines. « Le Conseil national de l’Ordre des médecins relevait qu’en 2015, l’effectif des praticiens gynécologues et obstétriciens en Auvergne avait diminué de 20 % en sept ans et prévoyait une diminution supplémentaire de 15 % entre 2015 et 2020. (…) Des villes comme Le Puy-en-Velay ou Moulins sont très faiblement dotées considérant leur bassin de vie », souligne le RSPA. De plus, sept maternités ont fermé entre 2003 et 2021. « En région Auvergne, les sages-femmes libérales sont surtout situées autour des grandes villes, complète Nathalie Dulong, sage-femme coordinatrice du projet Opti’soins. Dans les zones plus montagneuses du puy Mary, des monts du Cantal ou encore du nord de l’Allier, leur répartition est plus inégale. Même en dehors des zones montagneuses, des communes sont éloignées des soins. » « Ce phénomène ne facilite pas la continuité de la prise en charge des usagers, souligne Françoise Vendittelli, présidente du RSPA et gynécologue au Chu de Clermont-Ferrand. La diminution du nombre des maternités, conjuguée à la faible offre de soins extrahospitalière dans certaines zones de notre territoire, alourdit la charge de travail sur les maternités restantes, parfois elles-mêmes en difficulté par manque de spécialistes. Il en va de même pour les professionnels exerçant hors maternité....

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